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World File Search System申请表
报销申请表 - A 部分
投保人/索赔人声明 我在此声明，据我所知，此索赔表中提供的信息真实无误。如果我就此索赔所提出的问题作出任何虚假或不实陈述，或者隐瞒任何重要事实，我索取赔偿的权利将被丧失。 我在此声明，我已为此索赔提交了所有账单/收据，并且除了住院前/后索赔（如有）外，我不会提出任何补充索赔。 我/我们授权 Star Health Insurance Company/TPA 通过短信/电子邮件/WhatsApp 与我/我们联系，以了解有关此索赔的任何最新动态 我/我们同意，公司可使用我/我们在投保表中提供的 PAN 详细信息和其他信息从 CERSAI* CKYC 门户下载/验证/修改/添加我/我们的 KYC 文件，以处理此申请。 我/我们理解，只有可接受的官方有效文件才会被用来处理此申请。 （*印度证券化和资产重组及担保权益中央登记处）我在此同意通过上述注册号码/电子邮件地址的短信/电子邮件接收来自中央 KYC 登记处的信息。可接受文件的列表可在网站上查阅（下载 > AML/KYC）。我在此授权 Star Health & Allied insurance Co 将提交给此索赔的任何文件中提供的任何信息/数据用于研究/培训/分析/调查/案例研究，并确保此类信息/数据不会超出保险公司及其授权代表的范围，并且符合相关法律法规，且不损害我的个人数据隐私。
测试申请表 2025.01.07
我在下方签名以证明：(1) 患者已收到有关所要求检测的目的、风险和益处的解释；(2) 所要求的检测具有医学必要性并将为患者的治疗计划提供参考；(3) 除非本表格另有规定，患者患有复发性、难治性、转移性或晚期 III 期或 IV 期癌症；以及 (4) 患者已提供符合适用法律要求的知情同意，Tempus 或其参考实验室可以：(a) 收集和使用患者的样本（包括遗传物质）和健康信息并执行所要求的检测；(b) 根据报销或处理保险索赔的需要获取、接收和发布健康信息（包括检测结果）；(c) 根据适用法律无限期地保留和使用样本和健康信息；以及 (d) 对此类样本和信息进行去识别化处理并根据适用法律使用和共享生成的去识别化样本和信息。
疫苗豁免申请表
医疗豁免： 上述学生有以下禁忌症，导致其在以下时间段内无法接种疫苗： _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 医疗服务提供者签名： ________________________________ 日期： _____________________
