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投保人/索赔人声明 我在此声明，据我所知，此索赔表中提供的信息真实无误。如果我就此索赔所提出的问题作出任何虚假或不实陈述，或者隐瞒任何重要事实，我索取赔偿的权利将被丧失。 我在此声明，我已为此索赔提交了所有账单/收据，并且除了住院前/后索赔（如有）外，我不会提出任何补充索赔。 我/我们授权 Star Health Insurance Company/TPA 通过短信/电子邮件/WhatsApp 与我/我们联系，以了解有关此索赔的任何最新动态 我/我们同意，公司可使用我/我们在投保表中提供的 PAN 详细信息和其他信息从 CERSAI* CKYC 门户下载/验证/修改/添加我/我们的 KYC 文件，以处理此申请。 我/我们理解，只有可接受的官方有效文件才会被用来处理此申请。 （*印度证券化和资产重组及担保权益中央登记处）我在此同意通过上述注册号码/电子邮件地址的短信/电子邮件接收来自中央 KYC 登记处的信息。可接受文件的列表可在网站上查阅（下载 > AML/KYC）。我在此授权 Star Health & Allied insurance Co 将提交给此索赔的任何文件中提供的任何信息/数据用于研究/培训/分析/调查/案例研究，并确保此类信息/数据不会超出保险公司及其授权代表的范围，并且符合相关法律法规，且不损害我的个人数据隐私。
报销申请表 - A 部分
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