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COVID-19 疫苗和紧急使用药物覆盖范围变更政策摘要：佛蒙特州医疗补助计划正在对联邦授权的药物进行变更
请将意见发送至：Medicaid Policy Unit 280 State Drive, Center Building Waterbury, VT 05671-1000 或通过电子邮件发送至 AHS.MedicaidPolicy@vermont.gov 。若要添加到 GCR 电子邮件列表，请发送电子邮件至 AHS.MedicaidPolicy@vermont.gov 。其他信息：通过 Medicaid 医疗福利报销的 COVID-19 疫苗费用可在佛蒙特州 Medicaid 费用表和佛蒙特州 Medicaid 通用账单和表格手册中找到。有关 Medicaid 登记药房疫苗的更多信息，请参阅药房提供者手册。PREP 法案问答
Aveir™AR房屋无铅的起搏器（LP）系统Medicare覆盖有证据开发研究信息：专业本文档Summariz
适应症：AVEIR™无铅的起搏器系统用于管理以下一个或多个永久条件：晕厥，前同步，疲劳，迷失方向。速率调节的起搏是针对年纪无能的患者，以及那些将受益于与体育锻炼一致的刺激率增加的人。双重腔室起搏针对展示的患者：病态的鼻窦综合征，慢性，有症状的二级和三级AV阻滞，复发性的Adams-Stokes综合征，有症状的双侧束束障碍，当Tachyarrhyarrthmia和其他原因已被排除在外。心房起搏针对患者：鼻窦淋巴结功能障碍以及正常的AV和脑室室内传导系统。心室起搏针对患者：明显的心动过缓和正常的窦性节奏，只有罕见的AV阻滞或窦阻滞，慢性心房颤动，严重的身体残疾。MR条件：Aveir无领先的起搏器有条件地在MRI环境中使用，并且根据MRI Ready无铅系统手册中的指示。
生效日期................. 2024 年 12 月 1 日 承保范围保单号.......... IP0690 保单名称……………………Tysabri 事先授权保单多重
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断并酌情做出个人承保范围决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
覆盖政策/指南
1. Soliris [包装说明书]。马萨诸塞州波士顿：Alexion Pharmaceuticals, Inc.；2024 年 3 月。2. Loirat C、Fakhouri F、Ariceta G 等人。儿童非典型溶血性尿毒症综合征管理的国际共识方法。儿科肾脏病学。在线发表日期：2015 年 4 月 11 日。3. Parker CJ。补体抑制疗法时代阵发性睡眠性血红蛋白尿的治疗。血液学。2011；21-29。4. Sanders D、Wolfe G、Benatar M 等人。重症肌无力管理的国际共识指南。神经病学。2021；96 (3) 114-122。5. Jaretzki A、Barohn RJ、Ernstoff RM 等人。重症肌无力：临床研究标准建议。 Ann Thorac Surg。2000；70：327-34。6. Hillmen P、Young NS、Schubert J 等。补体抑制剂依库珠单抗在阵发性睡眠性血红蛋白尿症中的应用。NEJM。2006；335：1233-43。7. Howard JF、Utsugisawa K、Benatar M。依库珠单抗在抗乙酰胆碱受体抗体阳性难治性全身性重症肌无力（REGAIN）中的安全性和有效性；一项 3 期、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。Lancet Neurol。 2017 年 10 月 20 日。http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30369-1Ingenix HCPCS Level II，Expert 2011。8. Brodsky RA、Young NS、Antonioli E 等。补体抑制剂依库珠单抗治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的多中心 3 期研究。Blood。2008；111(4)：1840-1847。9. Borowitz MJ、Craig F、DiGiuseppe JA 等。流式细胞术诊断和监测阵发性睡眠性血红蛋白尿及相关疾病的指南。Cytometry B Clin Cytom。2010：78：211-230。 10. Preis M, Lowrey CH。阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 的实验室检查。Am J Hematol。2014；89(3):339-341。
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Real-World Data • 470 RW Outcomes of Lisocabtagene Maraleucel As Second-Line Therapy in Patients with R/R LBCL: First Results from the CIBMTR Registry – Odstrcil Bobillo MS, et al • 472 RW Outcomes of Lisocabtagene Maraleucel in Patients with R/R LBCL and Secondary CNS Involvement from the CIBMTR Registry – Ahmed S,等•607 Tisagenlecleucel用于管理R/R DLBCL患者：由EBMT - Montoto S等人进行的欧洲后验证后安全研究的临时报告A等人•610次临时关联和风险窗口car t - Cho H等人•612个侵袭性B细胞淋巴瘤患者的生存模式，该模式用CD19指导的手推车治疗为第二与后来的治疗线 - Elisworth BL等人 - Elisworth BL等人
承保范围：个人 + 受抚养子女 | 计划类型
精选药品和产品清单中所列的由医院、诊所或机构内的医疗保健提供者管理的特种药品以及自行管理的药品均需进行医疗必要性的预先认证并参与精选药品和产品计划。基因和细胞治疗产品不在本计划的承保范围内。Humira、Skyrizi 和 Rinvoq 不在本计划的承保范围内。所有接受精选药品和产品清单中所列特种药品的受保人都必须参加精选药品和产品计划。特种药品需经过事先授权、分步疗法和行政审查，可能要求使用特定的药品分销渠道。未能获得事先授权可能会导致成本控制罚款，相当于应付福利减少 100%。
MM13604-国家覆盖范围确定110.23
2024年11月7日，除了更新CR发布日期，透射号码和CR链接外，我们没有对文章进行实质性更改。2024年10月9日，除了更新CR发布日期，传输号码和CR链接外，我们没有对文章进行实质性更改。2024年8月28日发生了什么变化：除了更新CR Transmittals的网址外，我们没有对文章进行实质性更改。2024年8月21日，我们在编码说明中添加了2个过程代码（第2页）。我们还更新了CR发布日期和传输链接。实质性内容变化为深红色。2024年5月13日发表了初始文章。
Evernorth 覆盖政策 - 神经心理学测试
使用说明 保险政策旨在为解释 Cigna 公司管理的福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、保险证明、保险证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些保险政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与保险政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于保险政策中的信息。在没有控制联邦或州保险规定的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每种特定情况下的保险确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关的附属源材料，包括保险政策；4) 特定情况的具体事实。每个保险请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主管应酌情运用临床判断，并酌情决定个人承保范围。如果护理或服务的承保范围不取决于具体情况，则仅当所请求的服务符合适用承保政策中概述的相关标准（包括承保诊断和/或程序代码）时，才会提供报销。如果针对本承保政策未承保的病症或诊断开具账单，则不允许报销服务费用（请参阅下文“编码信息”）。开具账单时，提供商必须使用提交生效日期最合适的代码。如果针对未附有适用承保政策下的承保代码的服务提交的索赔将被拒绝，因为未承保。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不应作为治疗指南使用。