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HealthChoice高扣除健康计划-Oklahoma.gov
本出版物由管理和企业服务办公室印刷，均由第62条第34节。已打印了1,000份，费用为39.60美元。根据俄克拉荷马州政府公开文件倡议已将副本提交到documents.ok.gov（62 O.S.2012，§34.11.3）。这项工作是在创造性归因于非商业化的3.0未体育许可下获得许可的。
Anthem PPO $ 500自付计划手册
惊喜账单索赔意外的账单索赔是遵守《联邦无惊喜法》要求的要求：•由网络外提供者提供的紧急服务； •由网络内工厂提供的网络外提供商提供的服务； •网络外空型救护车服务。不惊讶法案要求CAA要求的紧急服务，您的计划涵盖了紧急服务：•无需预先认证； •提供商是网络内还是网络外；如果您收到的紧急服务由网络外提供商提供，则涵盖服务将在网络内收益级别处理。请注意，如果您从网络外提供商那里收到紧急服务，则您的自付费用将仅限于如果网络内提供商提供的保管服务将适用的金额。然而，如果治疗的网络外服务提供商确定您的稳定稳定，则需要提供必要的急诊护理，以使您的状况无法实质性地确定您的运输方式，因此，您的状况无法确定您的运输方式：（I）不可能在不合时宜的情况下，如果您提供的状态并不能够不可能; i（I）不可能在NET上差异：I（I）不可能;但是，您的状况无法确定不可能的行程：I（I）不可能出现在NET方面，则不得不确定您的状况：I（I）不得以NET的行驶：I） （ii）网络外提供商符合通知和同意要求； （iii）您处于条件状态并提供知情同意。如果由不可预见的和紧急的医疗需求在服务时产生的网络外提供者提供的承保服务提供的服务和同意例外不适用。如果您在稳定后继续从网络外提供商那里接收服务，则您将负责网络外部成本共享，并且网络外提供商还将能够向您收取最大允许金额和网络外提供者的收费费用之间的任何区别。在网络内设施提供的网络外服务，当您从网络内设施的网络外提供商那里收到覆盖的服务时，如果您提供的网络服务提供商提供了覆盖服务，则您的货运费用将限于适用的金额。但是，如果网络外提供商给您适当通知其费用，并且您对此类费用表示书面同意，则索赔将不会被涵盖。这意味着您将对这些服务的所有网络外收费负责。以下所述的此通知和同意过程不适用于网络内设施的网络外提供商提供的辅助服务。您的自付费用费用是由网络内部设施的网络提供商提供的承保辅助服务的索赔费用限于如果由网络内部提供商提供的保管服务，则适用的金额。辅助服务是以下服务之一：（a）紧急服务； （b）麻醉学； （c）实验室和病理服务； （d）
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关于我们在本计划中涵盖的药物此格式于2025年1月27日更新。有关更多最新信息或其他问题，请致电（800）988-4861与Geisinger Gold Member Services联系（TTY用户应致电711），上午8点至晚上8点。 （10月7天，10月 - 3月）或上午8点至晚上8点（星期一- 4月至9月，星期五）或上午8点至下午2点（4月至9月，星期六）或访问www.geisingergold.com。Geisinger Gold Classic Advantage Rx (HMO) Geisinger Gold Classic Complete Rx (HMO) Geisinger Gold Classic Essential Rx (HMO) Geisinger Gold Classic 360 Rx (HMO) Geisinger Gold Value Rx (HMO) Geisinger Gold Preferred Advantage Rx (PPO) Geisinger Gold Preferred Complete Rx (PPO) Geisinger Gold Preferred Enhanced Rx (PPO) Geisinger Gold Classic Rx （雇主组）（HMO）Geisinger Gold Preferred RX（雇主组）（PPO）Y0032_24180_2_C 25479 V.11
低免赔额 PPO 计划总体规划文件
本文件的规定包含重要信息。它将帮助您了解和使用本计划提供的福利。您应该查看它并将其展示给您的家庭成员，他们现在或将来会受到本计划的保障。它将让您了解所提供的保障、提交索赔时要遵循的程序以及您向本计划提供必要信息的责任。请务必阅读福利表、福利限制和除外条款以及关键术语和定义部分。请记住，本计划并不涵盖您为医疗保健而产生的所有费用。
计划 7 PPO HSA（嵌入式免赔额）您的网络
注意： x 本文件中所述的福利须经保险部门批准，且可能会发生变化。 x 如果您在门诊设施（例如医院或门诊手术设施）拜访了您的初级保健医生或专家，则承保服务的福利将以“门诊设施服务”的形式支付。 x 费用可能因服务地点而异。根据所提供的服务，可能适用其他费用分摊。请查看您的承保范围证明以了解详情。 x 如果免赔额适用于计划，则所有需要共同保险的医疗服务也需缴纳年度医疗免赔额。 x 如果您的计划包括住院共付额，并且您在之前因同一诊断入院后 72 小时内再次入院，则您再次入院的住院共付额将被免除。 x 如果您的计划包括网络外福利，并且您使用非参与提供商，则您将负责承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。 x 如果您的计划有免赔额，则网络内预防性护理不受免赔额限制。 x 如果您的计划包括网络外福利，而您使用非参与提供商，则您应承担承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。当从网络外提供商处接受护理时，会员除了任何适用的共付额、共同保险和/或免赔额外，还可能需要支付余额账单。此金额不适用于网络外自付限额。 x 有关此计划的更多信息，请访问 www.sbc.anthem.com 获取“福利和
计划功能可扣除额（每个日历年）提供商无$ 3,000个人/$ 6,000家庭扣除额（每个日历年）设施级别a：级别B：
一些好处受到限制或访问最大值。某些服务需要预先认证或事先批准承保范围。未能预先认证这些服务可能会导致大幅降低收益或拒绝承保范围。需要预先认证的一些好处可能包括但不限于住院医院，住院心理健康，住院熟练的护理，门诊手术，滥用药物（排毒，住院和门诊康复）。当成员的首选提供商正在协调护理时，首选提供商将获得预认证。当成员使用非优先提供的提供商时，成员必须获得预认证。预先认证要求可能会有所不同。取决于所选计划，我们的药物审查委员会尚未审查的新处方药可以根据开放式形式提供，或者被排除在覆盖范围之外，除非根据使用封闭式配方的计划获得了医疗例外。
您的《国歌指南》明智的高扣除健康计划（HDHP）
灵活的支出帐户参与，如果您参加了《国歌法》明智的HDHP，则不能注册医疗保健灵活的支出帐户（FSA）。但是，您可以为称为有限范围医疗保健FSA的特殊FSA捐款2,650美元。此FSA为合格的非医学费用提供了有限责任的报销，例如牙科和远见计划的自付额，共付额和共同保险。此外，一旦您签署了医疗计划的免赔额，就可以使用有限的范围医疗保健FSA来支付医疗费用和处方药费用。但是，您必须提交向FSA管理员提供证明您已获得年度免赔额的证明，并且您只能就这些费用提出纸质索赔。有限的范围医疗保健FSA借记卡不能随时用于医疗或处方药费用。有关更多信息，请参阅指南使用有限的范围医疗保健灵活的支出帐户（FSA）和健康储蓄帐户（HSA）。
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Inpatient Hospitalization (Facility) 50% after Deductible $2,950 per day 50% after Deductible 40% after Deductible 40% after Deductible 50% after Deductible Outpatient Hospital Services (Facility) 50% after Deductible $1,200 50% after Deductible 40% after Deductible 40% after Deductible 50% after Deductible Minor Diagnostic 4 (Lab and X-ray) 50% after Deductible $75 Covered扣除扣除额的100％扣除后$ 20 $ 30
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