机构名称：
¥ 1.0
注意： x 本文件中所述的福利须经保险部门批准，且可能会发生变化。 x 如果您在门诊设施（例如医院或门诊手术设施）拜访了您的初级保健医生或专家，则承保服务的福利将以“门诊设施服务”的形式支付。 x 费用可能因服务地点而异。根据所提供的服务，可能适用其他费用分摊。请查看您的承保范围证明以了解详情。 x 如果免赔额适用于计划，则所有需要共同保险的医疗服务也需缴纳年度医疗免赔额。 x 如果您的计划包括住院共付额，并且您在之前因同一诊断入院后 72 小时内再次入院，则您再次入院的住院共付额将被免除。 x 如果您的计划包括网络外福利，并且您使用非参与提供商，则您将负责承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。 x 如果您的计划有免赔额，则网络内预防性护理不受免赔额限制。 x 如果您的计划包括网络外福利，而您使用非参与提供商，则您应承担承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。当从网络外提供商处接受护理时，会员除了任何适用的共付额、共同保险和/或免赔额外，还可能需要支付余额账单。此金额不适用于网络外自付限额。 x 有关此计划的更多信息，请访问 www.sbc.anthem.com 获取“福利和
计划 7 PPO HSA（嵌入式免赔额）您的网络
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