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福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您支付的承保服务覆盖期：从01/01/2021开始，波士顿医疗C
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请致电1-844-926-2262。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在Healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，或致电1-844-926-2262请求副本。重要的问题回答为什么这很重要：总体免赔额是什么？$ 0，请参见下面的常见医疗活动图表，以获取该计划所涵盖的服务费用。在遇到免赔额之前是否涵盖了服务？
紫色健康计划（仅限网络内）
• 第二低免赔额紫色计划的年度免赔额较低（个人 500 美元/家庭 1,000 美元），与绿色和橙色计划相比。但是，其工资缴款高于绿色和橙色计划，但低于蓝色计划。这一点很重要，因为如果您参加了绿色或橙色计划，您应该考虑紫色计划的较高工资缴款是否会让您全年在医疗保健费用上节省更多钱。
2025 年合同年 (CY) VBID 处方药事件 (PDE) 报告指南
此示例演示了当 VBID 模型参与 EA 计划的受益人购买了 200.00 美元的 D 部分适用 VBID 合格药物，且该药物完全属于计划定义的初始承保阶段 (ICP) 且累积的 TrOOP 不超过定义标准 (DS) 免赔额时，如何报告 PDE。当索赔裁决开始时，总承保药品成本 (TGCDC) 累加器为 0.00 美元，TrOOP 累加器为 0.00 美元。此 EA 计划没有免赔额，并且在 ICP 中对此药物有 30.00 美元的共付额。VBID 模型福利将目标投保人的此药物分摊费用降低至 5.00 美元的共付额。该计划根据计划定义的阶段报告福利阶段指标；ICP 是开始和结束福利阶段。受益人满足适用受益人定义并有资格享受折扣计划所需的剩余 TrOOP 金额是通过从 DS 免赔额中减去 TrOOP 累积值来计算的，为 590.00 美元（590.00 美元 - 0.00 美元）。
Anthem KeyCare 30 1000/20%/4500 您的网络
• 如果免赔额适用于计划，则所有需要共同保险的医疗服务也需要缴纳年度医疗免赔额。 • 如果您的计划包括住院共付额，并且您在之前因同一诊断入院后 72 小时内再次入院，则免除您再次入院的住院共付额。 • 人体器官和组织移植需要预先认证，并且与您的福利摘要中的任何其他服务一样受到承保。 • 如果您的计划包括网络外福利，则所有具有日历/计划年限制的服务都将在网络内和网络外合并。 • 如果您的计划包括网络外福利，并且您使用非参与提供商，则您有责任承担承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。 • 您的共付额、共同保险和免赔额将计入您的自付费用。 • 要查看您的处方药清单，请登录 www.anthem.com/health-insurance/customer-care/forms-
myblue加银℠906
通用药物（首选）无需扣除扣除扣除扣除额（零售价为30天的供应）（或精选零售药房网络的90天供应）。按邮购最多提供90天的供应。专业药物仅限于30天的供应，除了某些FDA指定的给药方案。如果有通用药物，也可能需要支付品牌药物的成本与仿制药之间的差额。通用药物的成本与品牌药物的成本之间的任何差异都适用于免赔额或自付费用的最大值。适用的成本分配（按等级）以及通用和品牌之间的成本差异永远不会超过药物的整体成本。所有网络外处方都在适用的共付额/共同保险后接受50％的额外费用。从参与药房获得的每30天供应覆盖胰岛素药物的供应金额不得超过100美元。
个人和家庭牙科计划比较
牙科计划 Cigna DPPO Advantage Network 个人日历年自付额 不适用 每人 50 美元 每人 50 美元 家庭日历年自付额 不适用 每个家庭 150 美元 每个家庭 150 美元 日历年最高限额（针对 I、II 和 III 类服务） 不适用 每人 1,000 美元 每人 1,500 美元 终生自付额（牙齿矫正每人单独支付） 不适用 不适用 每人 50 美元 终生最高限额（牙齿矫正每人单独支付） 不适用 不适用 每人 1,000 美元 I 类：预防/诊断服务 预防/诊断服务等候期 不适用 不适用 不适用 预防/诊断服务 口腔检查、常规清洁、常规 X 光检查、封闭剂、氟化物治疗、非常规 X 光检查、牙周维护、紧急治疗、间隙保持器（非正畸）