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免疫接种豁免医疗请求
• 鸡蛋过敏，即使是过敏性休克，也不是 MMR、流感或任何其他疫苗的有效禁忌症。• 儿童或家庭成员患有自闭症和/或发育迟缓。• 可控制的癫痫发作（使用或不使用药物）。• 轻度急性疾病（例如低烧、感冒、上呼吸道疾病、腹泻、中耳炎）。• 既往感染过甲型流感和/或乙型流感（5 岁以下儿童仍需接种流感疫苗）。• 健康人与免疫抑制者接触。• 家庭成员怀孕或与孕妇接触。• 家族中存在任何疫苗反应或过敏史（亲属）。• 家族中存在癫痫发作史（亲属）。• 父母要求推迟或停止接种疫苗的请求将不予考虑。
医疗豁免 - 疫苗接种要求
说明：填写并签署此表格。您的许可医疗提供者将完成底部。将完成的表格上传到Deweese Health Center患者门户网站，Kent.MedicatConnect.com。
学校和儿童保育免疫接种要求豁免
儿童可以免除入学或进入托儿所所需的一种或多种免疫接种（ RCW 28A.210.090）。若要申请豁免，父母或监护人必须填写并签署豁免证明表 (COE)，并将其交给孩子所在的学校或托儿所。对于除宗教成员豁免之外的所有豁免，COE 都必须由医疗保健从业人员签署，说明他们已向父母或监护人提供有关免疫接种益处和风险的信息。医疗保健从业人员可以不签署 COE，而是撰写并签署包含相同信息的信函。该信函应附在父母或监护人签署的 COE 上。有权签署 COE 的医疗保健从业人员必须是华盛顿州 ( WAC 246- 105-020) 执业医师 (MD)、医师助理 (PA)、整骨医生 (DO)、自然疗法医生 (ND) 或高级注册执业护士 (ARNP)。
免疫豁免宗教证书
名称最后：___________________________________________________中间：__________________出生日期：___________只有在免疫与真诚和真诚的宗教信仰冲突的情况下，才能授予宗教豁免。出于宗教原因，应由申请人签署免疫豁免证书，或者，如果申请人是未成年人，则由父母或监护人或合法授权的代表签署。通过签署该证书，您证明免疫与真诚和真诚的宗教信仰发生冲突，而这种信仰实际上是宗教信仰，而不仅仅基于哲学，科学，道德，个人，个人或医学反对免疫的反对。在疾病爆发期间，可以将授予宗教豁免的孩子排除在育儿或学校之外。一个孩子被排除在育儿或学校的时间长度会因疾病类型和爆发周围的情况而有所不同，并且可能从几天到一个月以上。通过签署此表格，我承认爱荷华州卫生与公共服务部已在该部门的网站上发布了有关免疫接种的信息，包括：
内阁文件：对现行的 2022 年 ACVM（豁免和禁用物质）修正条例进行修订，将农业抑制剂物质的注册豁免期延长 2 年
12 对 ACVM 法案的永久修改已纳入《监管系统（初级产业）修正案》（该法案）。该法案目前已提交初级生产专责委员会审议。作为临时措施，制定了两项文书：12.1 2022 年《农用化合物和兽药（抑制剂物质）法令》（枢密令），宣布 46 种抑制剂为农用化合物；12.2 在过渡期间，豁免条例规定，在枢密令于 2022 年 7 月 17 日生效时，已上市的抑制剂可免于注册两年。
场地规划：B 指定设计审查清单豁免*
a. 对于 ALPINE DRB：两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；b. 对于 I-15 DRB：两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；c. 对于 JULIAN DRB；两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；d. 对于 LAKESIDE DRB：两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；e. 对于 RAMONA DRB：四 (4) 个附加集 – 总数 – 7 ；f. 对于 SWEETWATER DRB：两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；g. 对于 VALLEY CENTER DRB：两 (2) 个附加集 – 总数 – 5 ；h. 如果您的项目位于 I-15 CORRIDOR，您也可能位于 FALLBROOK、BONSALL 或 VALLEY CENTER DESIGN REVIEW AREA – 在这种情况下，您必须为这两个区域提交足够的集。除 SFD 以外的场地规划（商业、工业、多户住宅）均由 I-15 DRB 和其他适当的 DRB 负责。I-15 的费用减免仅适用于单个地块上的 SFD 场地规划。不适用于多个地块上的多个 SFD。
父母/法定监护人疫苗豁免核对清单
如果您尚未观看疫苗教育视频，则需要在委托豁免表格之前完成此视频。表格第 2 页的誓言确认：“我已完成所需的免疫教育课程，并提交了疫苗教育证书副本。”观看卫生部疫苗教育视频的同一位父母/法定监护人需要填写豁免表格并让专员签字。我已填写豁免上注明的所有可填写部分。
申请 MMR、水痘和/或 Tdap 疫苗的医疗豁免
在医疗保健行业工作，员工必须满足 CDC、OSHA 和联合委员会制定的某些标准。其中一项要求是证明对麻疹、腮腺炎、风疹和水痘具有免疫力，或者证明接种过这些疫苗：2 剂 MMR、2 剂水痘和 Tdap。您的患者表示，他/她正在接受您的治疗，以治疗一种使他们无法接种一种或多种疫苗的疾病。此外，我被告知，由于我拒绝接种疫苗，我的工作职位可能会受到限制。请向我们提供书面文件，说明为什么该员工不应接种任何/所有上述疫苗。
学生疫苗豁免申请表
请说明您的信仰/宗教习俗或信念，以确认所要求的便利条件是否合适： ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 马萨诸塞州法律不允许哲学豁免，即使由医生签署。只接受医疗和信仰/宗教豁免。