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不育症服务临床覆盖标准
本政策适用于以下Fallon Health产品：☒Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）☒MassHealthACO☒NAVICARE HMO SNP☒NAVICARE SCO☒NAVICARE SCO☒（Summit ElderCare Pace，Fallon Health weinberg Pace）☒此外，不育服务还需要成员覆盖范围/成员手册的覆盖范围，限制和排除。拥有药房福利的成员将不批准不孕药物符合本政策中定义的标准。除了对精子，鸡蛋和/或接收蛋的鸡蛋采购和加工以及精子或接收鸡蛋的库存外，不提供不计划成员的个人的诊断或治疗不孕症的覆盖范围；如果有的话，捐赠者的保险公司不承保此类费用。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有不育服务的覆盖标准。对不育的治疗）。Medicare没有不育服务的NCD。国家政府服务公司目前没有不孕服务的LCD或LCA（Medicare Coverage数据库搜索04/21/2024）。与不孕治疗相关的合理和必要的服务涵盖了Medicare。不育症是与通常的健康状况有足够不同的条件，使其适合通常希望肥沃的人寻求医疗咨询和治疗的人（Medicare福利政策手册，第15章，第20.1节，B。
Skysona（ElivalDogene Autotemcel）
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Skysona (elivaldogene autotemcel) requires prior authorization by a Fallon Health Medical Director.Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖标准。Medicare没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的NCD。国民政府服务公司是Fallon Health服务区的Medicare行政承包商（MAC）对A部分和B服务的管辖权。国家政府服务公司，没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）（Medicare Coverage数据库搜索01/04/2024）的LCD。Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖范围标准并未由Medicare完全确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth具有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖标准，有效12/4/2023：
Zolgensma（Onasengene Abeparvovec-XIOI）临床...
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) requires prior authorization by a Fallon Health Medical 导演。Zolgensma的事先授权（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）与成员的住院或门诊接触所需的任何先前授权分开。治疗医师必须提交事先授权请求和医疗记录文件，以支持法伦健康的医疗必要性。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Zolgensma的覆盖标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。Medicare没有用于Zolgensma的NCD（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。国家政府服务部门没有Zolgensma的LCD或LCA（MCD Search 04/16/2024）。Zolgensma的覆盖范围标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）并未完全由Medicare确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth药物清单具有Zolgensma（Onasemnogene Abeparvovec- XIOI）的覆盖标准。原始生效日期：05/2018。上次修订日期：03/2024（Masshealth药物清单搜索04/16/2024），因此该计划的标准不适用。
luxturna（voreTigene neparvovec-rzyl）临床覆盖范围...
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central (Medicare Advantage) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP (Dual Eligible Medicare Advantage and MassHealth) ☒ NaviCare SCO (MassHealth-only) ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care (Commercial/Exchange) Prior authorization by a卢克斯特纳（Luxturna）需要法伦健康医疗总监。此事先授权与会员住院或门诊接触所需的任何事先授权分开。Medicare Advantage Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCD），在计划服务领域索赔的Medicare承包商的当地覆盖范围确定（LCD）以及适用的Medicare法规和法规在为Medicare Advantage成员确定医疗必要性时。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare没有luxturna的NCD（Voretigene Neparvovec-rzyl）。Medicare具有用于玻璃体切除术的NCD（80.11）。目前，有一个支持性证据证明了与色素性视网膜炎或Leber先天性障碍症一致的一部分患者中的卢克斯特尔纳治疗，其双重性RPE65突变是致病性的。ICD-10-CM将色素性视网膜炎分为H35.52，而Leber先天性症状为H35.50。在没有医疗必要性的情况下由于玻璃体切除术手术需要将luxturna注射到视网膜下空间中，NCD 80.11，玻璃体切除术已被CMS进行更新，以适应H35.50和H35.52作为指示（H35.54不属于NCD 80.11的玻璃体切除术的适应症）。国民政府服务公司，A部分和B Medicare行政承包商在计划的服务区域具有管辖权，没有LUXTURNA的LCD（MCD Search 03/25/2024），因此该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Fallon Health遵循Masshealth在Masshealth确定医疗必需确定时发布的医疗必需指南。
布莱根妇女医院：接受保险计划
参与不包括 Cigna Local Plus IN 或 Medicare Advantage HMO 产品。接受 Commonwealth Care Alliance – SCO 和 One Care 仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。Medicare Preferred 和 Medicare Value 计划的福利有限。接受 Coventry/First Health - PPO Fallon Health 接受 - Fallon Navicare SCO 和 Medicare Advantage 仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。参与不包括 Fallon ACO 计划或 Community Care。接受 Harvard Pilgrim Health Care - HMO、POS、PPO、Health Plans Inc.、ConnectorCare 和 Student Resources。参与不包括 Elevate、Focus、Quality Limited Network、BILH Domestic Community HMO、NH Local 或 HPI Select 产品。Stride Medicare Replacement 仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。接受 Health New England - 仅 PPO，不接受其他产品。接受 Humana - 仅 PPO、POS 和 Medicare Advantage PPO。参与不包括 Medicare Advantage HMO 或其他产品。Mass General Brigham Health Plan 接受 - HMO、ConnectorCare、PPO、Medicare Advantage Plans 和 MGBHP ACO。MGBHP Allies 仅用于专科/转诊护理，无初级保健。MassHealth 接受 - MassHealth、CMSP 和 Limited。C3 ACO、PCC Plan 和 Steward ACO 仅用于专科/转诊护理，无初级保健。Medicare 接受 - Medicare A & B Multiplan / Private HealthCare Systems 接受 - PPO Senior Whole Health 接受 - Medicare SCO、Medicaid SCO 仅用于专科/转诊护理，无初级保健。参与不包括 Choice Care Medicare Replacement。接受移植卓越中心网络 - Aetna Cofinity、Aetna Institutes of Excellence、Cigna Lifesource、Coventry、Humana dba National Transplant Network、Interlink、LifeTrac、OptumHealth 接受 TriCare - East 和 Tricare for Life。West 已获得计划授权。塔夫茨健康计划 塔夫茨公共计划
麻省总医院：接受保险计划
参与不包括 Cigna Local Plus IN 或 Medicare Advantage HMO 产品。接受 Commonwealth Care Alliance – SCO 和 One Care 仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。Medicare Preferred 和 Medicare Value 计划的福利有限。接受 Coventry/First Health – PPO Fallon Health 接受 - Fallon Navicare SCO 和 Medicare Advantage 计划仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。参与不包括 Fallon ACO 计划或 Community Care 接受 Harvard Pilgrim Health Care - HMO、POS、PPO、Health Plans Inc.、ConnectorCare 和 Student Resources。参与不包括 Elevate、Focus、Quality Limited Network、BILH Domestic Community HMO、NH Local 或 HPI Select 产品。Stride Medicare Replacement 仅用于专科/转诊护理，不包括初级保健。接受 Health New England - 仅 PPO，不接受其他产品。接受 Humana - 仅限 PPO、POS 和 Medicare Advantage PPO。参与不包括 Medicare Advantage HMO 或其他产品。Mass General Brigham Health Plan 接受 - HMO、ConnectorCare、PPO、Medicare Advantage Plans 和 MGBHP ACO。MGBP Allies 仅提供专科/转诊护理，无初级保健。MassHealth 接受 - MassHealth、CMSP、Limited。C3 ACO、PCC Plan 和 Steward ACO 仅提供专科/转诊护理，无初级保健。Medicare 接受 - Medicare A & B MultiPlan/ Private HealthCare Systems 接受 - PPO Senior Whole Health 接受 - Medicare SCO、Medicaid SCO 仅提供专科/转诊护理，无初级保健。参与不包括 Choice Care Medicare Replacement。接受移植卓越中心网络 - Aetna Cofinity、Aetna Institutes of Excellence、Cigna Lifesource、Coventry、Humana dba National Transplant Network、Interlink、LifeTrac、OptumHealth TriCare 接受 - 东部和 Tricare for Life。西部获得计划授权。塔夫茨健康计划塔夫茨公共计划