机构名称：
¥ 1.0
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) requires prior authorization by a Fallon Health Medical 导演。Zolgensma的事先授权（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）与成员的住院或门诊接触所需的任何先前授权分开。治疗医师必须提交事先授权请求和医疗记录文件，以支持法伦健康的医疗必要性。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Zolgensma的覆盖标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。Medicare没有用于Zolgensma的NCD（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。国家政府服务部门没有Zolgensma的LCD或LCA（MCD Search 04/16/2024）。Zolgensma的覆盖范围标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）并未完全由Medicare确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth药物清单具有Zolgensma（Onasemnogene Abeparvovec- XIOI）的覆盖标准。原始生效日期：05/2018。上次修订日期：03/2024（Masshealth药物清单搜索04/16/2024），因此该计划的标准不适用。
Zolgensma（Onasengene Abeparvovec-XIOI）临床...
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