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Masshealth对国家经济的影响
Masshealth是马萨诸塞州医疗补助计划和儿童健康保险计划（CHIP）的名称，通过产生广泛的经济活动，大量联邦资金，作为医疗保健组织的关键来源，并支持当今和明天的劳动，从而为英联邦的经济实力做出了重大贡献。强大而有弹性的经济需要一个高质量的医疗保健系统，当马萨诸塞州家庭需要时，它可以负担得起且可访问。MassHealth是该系统的关键组成部分，为各种医疗保健提供者提供资金，并为儿童，孕妇，残疾人，低收入工人和老年人提供健康保险。在经济低迷期间，MassHealth变得更加至关重要，因为许多失去雇主赞助保险（ESI）的家庭能够进入大众健康，而不是获得未保险，而在减少经济活动时期，联邦资金将Masshealts纳入州经济作为稳定力量。
MassHealth ACO/MCO专业药物清单
品牌名称genic名称adamimumab-adbm（cf）pen adamimumab-adbm adlimumab-fkjp（cf）adamimumab-fkjp adallimab-fkjp（cf）pen adbkjp adbkjp adbkjp adbryumbryumbryab-dtrmdab-dtrmdab-dtrmdab-dtrmdab-dcjp布伦毒蛋白vedotin adcirca tadalafil adempas riociguat adrimycin adribiubicin hcl adrucil fuororouracilacilacilacilacilacilacilacilacilacilacialacialacialacialacialacialacialacialacialacialacialacibamab-avwa向抗imophil.fviiiii ad Adynoviii danynovate antynovate antiynovate antihemoi.fviiii.fviii， Disperz verolymus afstyla antihem.fviii,sin-chn,b-dm tram autovig autoinjector Ereumab-aooe Ajovy Freezumab-Vrm Ajovy Autoinjector Fremanezumab-Vffrm akeegae Alduathaseasee auturarib-Vrm Alectinib HCl Alferon n Interferon alfa-n3 alimta potetrexed disodium aliqopa copanlib di-hcl Alkeran alkeran melphaan melphalan melphalan melphalan melphalan melphalan hlphaan hcl alphanate抗孕妇抗孕妇抗孕妇抗孕酸抗孕妇抗雌激素/vwfαααα-ααα- rec，fc-vwf-xten，bddddddddl unbriginbarginib alviz altrombopag胆碱
基因和细胞疗法医疗必要性指南
该计划认为，当满足MassHealth临床标准时，在Masshealth急性医院中包含的任何基因疗法或细胞疗法都是医学上需要的。计划在Masshealth急性医院中包含的基因疗法或细胞疗法需要进行医学总监审查和批准，即使在本政策的“适用编码”部分中未指定治疗。审查该计划的药房政策，以了解Masshealth急性医院分解药物清单上的其他类型治疗的临床指南。Masshealth急性医院分解药物清单中包括的治疗方法应受到其他MassHealth监测和计费要求。利用率审稿人将在事先授权批准后与提供者联系，以验证管理日期，并在持续的间隔内进行长期监控或响应。治疗提供者必须遵守特定于EOHHS的事先授权要求，其他利用管理规则以及在www.mass.gov上指定的Masshealth carve Out药物的计费指南。
Zolgensma（Onasengene Abeparvovec-XIOI）临床...
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) requires prior authorization by a Fallon Health Medical 导演。Zolgensma的事先授权（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）与成员的住院或门诊接触所需的任何先前授权分开。治疗医师必须提交事先授权请求和医疗记录文件，以支持法伦健康的医疗必要性。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Zolgensma的覆盖标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。Medicare没有用于Zolgensma的NCD（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。国家政府服务部门没有Zolgensma的LCD或LCA（MCD Search 04/16/2024）。Zolgensma的覆盖范围标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）并未完全由Medicare确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth药物清单具有Zolgensma（Onasemnogene Abeparvovec- XIOI）的覆盖标准。原始生效日期：05/2018。上次修订日期：03/2024（Masshealth药物清单搜索04/16/2024），因此该计划的标准不适用。
Skysona（ElivalDogene Autotemcel）
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Skysona (elivaldogene autotemcel) requires prior authorization by a Fallon Health Medical Director.Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖标准。Medicare没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的NCD。国民政府服务公司是Fallon Health服务区的Medicare行政承包商（MAC）对A部分和B服务的管辖权。国家政府服务公司，没有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）（Medicare Coverage数据库搜索01/04/2024）的LCD。Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖范围标准并未由Medicare完全确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth具有Skysona（ElivalDogene Autotemcel）的覆盖标准，有效12/4/2023：
luxturna（voreTigene neparvovec-rzyl）临床覆盖范围...
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central (Medicare Advantage) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP (Dual Eligible Medicare Advantage and MassHealth) ☒ NaviCare SCO (MassHealth-only) ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care (Commercial/Exchange) Prior authorization by a卢克斯特纳（Luxturna）需要法伦健康医疗总监。此事先授权与会员住院或门诊接触所需的任何事先授权分开。Medicare Advantage Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCD），在计划服务领域索赔的Medicare承包商的当地覆盖范围确定（LCD）以及适用的Medicare法规和法规在为Medicare Advantage成员确定医疗必要性时。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare没有luxturna的NCD（Voretigene Neparvovec-rzyl）。Medicare具有用于玻璃体切除术的NCD（80.11）。目前，有一个支持性证据证明了与色素性视网膜炎或Leber先天性障碍症一致的一部分患者中的卢克斯特尔纳治疗，其双重性RPE65突变是致病性的。ICD-10-CM将色素性视网膜炎分为H35.52，而Leber先天性症状为H35.50。在没有医疗必要性的情况下由于玻璃体切除术手术需要将luxturna注射到视网膜下空间中，NCD 80.11，玻璃体切除术已被CMS进行更新，以适应H35.50和H35.52作为指示（H35.54不属于NCD 80.11的玻璃体切除术的适应症）。国民政府服务公司，A部分和B Medicare行政承包商在计划的服务区域具有管辖权，没有LUXTURNA的LCD（MCD Search 03/25/2024），因此该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Fallon Health遵循Masshealth在Masshealth确定医疗必需确定时发布的医疗必需指南。
adstiladrin®（Nadofaragene Firadenovec-vncg）
食品和药物管理（FDA）批准的适应症：•基于基于腺病毒载体的基因治疗（用于治疗成年患者，具有高风险的calmette-calmette-guérin（bcg）癌症（bcg）癌症（BCG）的癌症（bcg）carcestive nonmibcle inmbib insmibcle n nonmbinmancte con（nadofaragene firadenovec-vncg）是一种非复制腺病毒载体基因治疗（指示）有或没有乳头状肿瘤的原位（顺式）。该计划使用Medicare和Medicaid服务中心（CMS）和MassHealth的指导来确定其符合双重产品资格计划成员和CMS的Medicare Advantage Plan成员。CMS国家承保范围确定（NCD），地方保险确定（LCD），地方覆盖范围文章（LCA）和医疗保险手册中包含的文件和Masshealth医疗必要性确定是覆盖范围确定的基础。当CMS和MassHealth不提供指导时，将使用该计划的内部开发的医疗必需指南。CMS覆盖指南尚未为此服务制定。Point32Health根据MassHealth的覆盖标准涵盖了Adstiladrin。用于治疗adstiladrin，证据足以覆盖。adstiladrin在2022年12月根据第三阶段试验的结果获得了FDA批准。参加了该试验的人中，有51％的人达到了完全反应（CR），中位持续时间为9.7个月，其中46％的患者至少在至少1年中仍未患有可检测的疾病。adstiladrin为患有膀胱癌的非常特定的患者群体提供了一种额外的治疗选择。在利用管理过程中使用该标准将确保获得基于证据的临床适当护理。有关这些标准的制定中访问的所有证据，请参见下面的参考部分。
vyjuvektm（geperpavec-svdt）
vyjuvek（Beramagene Geperpavec-SVDT）用于治疗6个月大的患者，患有疾病性表皮分解Bullosa（deb）的患者，具有致病性变种（s）的collagen collagen type vii alpha（s）。具体来说，它是基于1型（HSV-1）载体基因疗法的疱疹病毒。患有这种隐性遗传疾病的患者在COL7A1基因中由致病性变异引起的VII型胶原蛋白缺陷，导致缺乏蛋白质，有助于增强和支持皮肤的外层和中间层。这导致了皮肤和粘膜的广泛起泡。治疗的主要手段是对新水泡和伤口护理的症状护理和预防。通过引入这种新的第一个基因疗法，Vyjuvek提供了除标准治疗DEB伤口管理以外的治疗选择。DEB的诊断标准是通过基因检测，免疫荧光映射（IFM）和/或电子显微镜（TEM）传播来完成的，以确定表皮分解的精确亚分类。食品和药物管理（FDA）批准的适应症：•指示治疗6个月大的患者的伤口，年龄较大的患者患有障碍性表皮性表皮分解Bullosa，致病性变异（S）在VII型Alpha 1型链条1链1链（COL7A1）中使用该计划的计划和群体范围用于医疗保险和医疗服务（COL7A1），以供应大量的医疗服务（COSMAID）。其Medicare Advantage计划成员的成员和CMS。CMS国家承保范围确定（NCD），地方保险确定（LCD），地方覆盖范围文章（LCA）和医疗保险手册中包含的文件和Masshealth医疗必要性确定是覆盖范围确定的基础。当CMS和MassHealth不提供指导时，将使用该计划的内部开发的医疗必需指南。CMS和MassHealth覆盖指南尚未为此服务制定。 用于治疗Vyjuvek，证据足以根据2023年5月的FDA批准覆盖。 该批准是基于GEM-3试验，其中有67％的Vyjuvek治疗的伤口已经完全愈合（定义为100％伤口闭合，如皮肤再上皮层次不连续2周而没有引流，而与安慰剂治疗的伤口中有22％相比。 在这项研究中，在用Vyjuvek治疗的71％的伤口中可以看到完全愈合，而安慰剂治疗的伤口中有20％。 鉴于Vyjuvek，FDA批准的有效性以及为DEB患者缺乏替代治疗选择，Vyjuvek将是某些成员的适当每周治疗选择。 在利用管理过程中使用该标准将确保获得基于证据的临床适当护理。 有关这些标准的制定中访问的所有证据，请参见下面的参考部分。CMS和MassHealth覆盖指南尚未为此服务制定。用于治疗Vyjuvek，证据足以根据2023年5月的FDA批准覆盖。该批准是基于GEM-3试验，其中有67％的Vyjuvek治疗的伤口已经完全愈合（定义为100％伤口闭合，如皮肤再上皮层次不连续2周而没有引流，而与安慰剂治疗的伤口中有22％相比。在这项研究中，在用Vyjuvek治疗的71％的伤口中可以看到完全愈合，而安慰剂治疗的伤口中有20％。鉴于Vyjuvek，FDA批准的有效性以及为DEB患者缺乏替代治疗选择，Vyjuvek将是某些成员的适当每周治疗选择。在利用管理过程中使用该标准将确保获得基于证据的临床适当护理。有关这些标准的制定中访问的所有证据，请参见下面的参考部分。
Casgevy（exagamglogene autotemcel）
1. 造血干细胞移植史 2. 镰状细胞病基因治疗史 医疗补助变化 麻省总医院布莱根医疗计划使用 MassHealth 药物清单为 MGB ACO 成员确定承保范围。Casgevy 的标准见表 45：β 地中海贫血、骨髓增生异常综合症和镰状细胞病药物。 医疗保险变化 麻省总医院布莱根医疗计划使用医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的指导为其医疗保险优势计划成员确定承保范围。全国承保范围决定 (NCD)、地方承保范围决定 (LCD)、地方承保条款 (LCA) 和医疗保险手册中包含的文件是确定承保范围的基础。当 CMS 没有针对所请求服务的指导时，麻省总医院布莱根医疗计划的医疗政策将用于确定承保范围。在 Mass General Brigham Health Plan 的最新政策审查时，Medicare 没有针对 Casgevy (exagamglogene autotemcel) 的 NCD 或 LCD。代码以下代码仅供参考；包含代码并不构成或暗示覆盖范围。代码列表仅适用于商业和 MassHealth 计划。