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进近时失去控制 Colgan Air, Inc. 经营名称为 ...
美国国家运输安全委员会。2010 年。进近时失去控制，科尔根航空公司，作为大陆联运运营的 3407 航班，庞巴迪 DHC-8-400，N200WQ，克拉伦斯中心，纽约，2009 年 2 月 12 日。NTSB/AAR-10/01。华盛顿特区。摘要：本报告讨论了科尔根航空公司一架庞巴迪 DHC-8-400、N200WQ 飞机（作为大陆航空 3407 航班运营）在仪表进近纽约州布法罗的布法罗尼亚加拉国际机场时失去控制，坠毁在纽约州克拉伦斯中心的一处住宅区，该住宅区位于机场东北约 5 海里处。本报告讨论的安全问题重点关注防止机组监控失灵的策略、飞行员专业性、疲劳、补救培训、飞行员培训记录、空速选择程序、失速训练、联邦航空管理局 (FAA) 监督、飞行运行质量保证计划、在驾驶舱使用个人便携式电子设备、FAA 使用安全警报让操作员传输安全关键信息以及向飞行员提供的天气信息。有关这些问题的安全建议已提交给 FAA。美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一家独立的联邦机构，致力于促进航空、铁路、公路、海运、管道和危险材料安全。该机构成立于 1967 年，由国会通过 1974 年《独立安全委员会法案》授权调查交通事故、确定事故的可能原因、发布安全建议、研究交通安全问题并评估涉及交通的政府机构的安全有效性。NTSB 通过事故报告、安全研究、特别调查报告、安全建议和统计审查公开其行动和决定。最新出版物可在互联网上完整查阅，网址为 。您还可以从网站或联系以下机构获取有关可用出版物的其他信息：国家运输安全委员会记录管理部，CIO-40 490 L’Enfant Plaza, SW Washington, DC 20594 (800) 877-6799 或 (202) 314-6551 国家运输安全委员会出版物可从国家技术信息服务处购买，可单独购买或订阅。第 1154(b) 条禁止在因报告中提及的事项造成的损害的民事诉讼中采纳或使用与事件或事故相关的国家运输安全委员会报告作为证据。要购买本出版物，请从以下机构订购报告编号 PB2010-910401：国家技术信息服务 5285 Port Royal Road Springfield, Virginia 22161 (800) 553-6847 或 (703) 605-6000《独立安全委员会法案》，编纂于 49 U.S.C.
脆弱性因素 - 飞行安全基金会
本书的目的不同于国家运输安全委员会的事故报告。在前言中，国家运输安全委员会前主席、飞行安全基金会理事会前主席 Carl W. Vogt 先生表示：“找出（飞行机组）失误的原因是调查人员面临的最大挑战之一，因为人类的表现（包括专业飞行员的表现）是由许多因素共同决定的，而并非所有因素都能在事故发生后观察到。尽管通常无法确定事故机组人员为何会做出那样的行为，但我们可以了解飞行员容易犯的错误类型，并确定造成这种脆弱性的认知、任务和组织因素。而且，我们有可能在大量事故中确定反复出现的脆弱性主题。”
滑行道飞越加拿大航空 759 航班空客 A320-211，C-FKCK 加利福尼亚州旧金山 2017 年 7 月 7 日
摘要：本报告讨论了 2017 年 7 月 7 日发生的加拿大航空 759 航班事故，该航班为一架空客 A320-211，加拿大注册号 C-FKCK，该飞机获准降落在加利福尼亚州旧金山的旧金山国际机场 28R 跑道上，但却与平行滑行道 C 对齐。四架航空公司的飞机在滑行道 C 上等待从 28R 跑道起飞的许可。事故飞机下降到离地面 100 英尺的高度，并飞越了滑行道上的第一架飞机。事故机组开始复飞，飞机达到约 60 英尺的最低高度，并飞越了滑行道上的第二架飞机后开始爬升。事故飞机上的 5 名机组人员和 135 名乘客均未受伤，事故飞机也没有受损。本报告中确定的安全问题包括：航空公司的机队需要具有一致的飞行管理系统自动调节能力；需要更有效地呈现飞行运营信息以优化飞行员的审查和相关信息的保留；在 B 类和 C 类空域的主要机场降落的飞机需要配备一个系统，当飞机与跑道表面不对齐时向飞行员发出警报；需要对机场表面检测设备系统进行改造，以检测潜在的滑行道着陆并向空中交通管制员发出警报；需要一种更有效的方法
司机使用酒精、其他药物和多种药物的情况
近三分之一的交通死亡事故与酒驾有关，单独或同时服用其他药物时酒驾的问题继续对我们的道路造成危害。酒精和其他药物，包括非法药物、处方药和非处方药，会对驾驶表现产生负面影响并增加撞车风险。同时服用多种药物，有时被称为多药或多物质使用，会对驾驶员产生类似的影响，并且是道路安全的新兴问题。在过去 50 年里，美国国家运输安全委员会 (NTSB) 记录了酒精、其他药物或多种药物组合导致的药物损伤是造成大量公路事故的原因，并发布了 150 多条安全建议来解决酒驾问题。这份 NTSB 安全研究报告研究了不同药物（包括酒精）相关的撞车风险，以及这些药物在驾驶员中的使用普遍性；它还讨论了减少酒驾相关撞车的对策。
Vickie Norton - MEA 法医
机械工程应用范围从产品开发到飞行测试、认证和产品支持工程。从最初的 RFP 到 FAA 认证，管理内部设计团队和商业供应商。编写航空公司培训和维护手册的技术信息。对预认证和故障在用部件执行故障模式分析，包括应力、应变、振动和冶金分析。参与了多个 Twinjet 和 Trijet 现场飞行测试计划，地点从加利福尼亚州爱德华兹空军基地到亚利桑那州尤马再到新墨西哥州罗斯威尔。通过公司 FAA 指定工程代表 (DER) 身份监督和认证供应商设计和测力计测试。FAA/DAC 联合每周事故/事件调查委员会成员，包括通过分析和叠加数字飞行数据和驾驶舱语音记录器确定故障序列。DAC 制动系统和工程部门的主要 FAA/NTSB 联系人。在年度团队会议和行业活动以及 FAA/NTSB 听证会上提交了各种 DAC 工程报告和事故/事件摘要。
安全评估过程中使用的假设以及多重警报和指示对飞行员表现的影响
美国国家运输安全委员会 (NTSB) 提供以下信息，敦促联邦航空管理局 (FAA) 就本报告中的安全建议采取行动。这些信息源自我们根据国际民用航空组织附件 13 的规定参与对两起致命事故的持续调查。作为这些事故中飞机设计和制造状态的事故调查机构，NTSB 一直在审查用于批准波音公司 (Boeing) 737 MAX 机动特性增强系统 (MCAS) 原始设计的美国设计认证流程。我们注意到，自 2018 年 10 月 29 日 PT Lion Mentari Airlines (Lion Air) 事故以来，波音公司已经开发了 MCAS 软件更新以提供额外的保护层，并正在制定更新的程序和培训。然而，我们担心用于评估原始设计的流程需要改进，因为该流程仍在用于认证当前和未来的飞机和系统设计。
商用飞机电子检查表 - Scholarly Commons
简单。1935 年 10 月 30 日，情况发生了变化。一架 299 型飞机（后来被指定为 B-17）在起飞后不久坠毁，原因是飞行员未能释放新的方向舵和升降舵锁定装置（Schultz，2012 年）。此后，检查单成为飞机的标准配置，但随着飞机变得越来越复杂，越来越多的检查单错误浮出水面。联邦航空管理局 (FAA) (1995) 使用国家运输安全委员会 (NTSB) 的数据，发现检查单使用不当是 1978 年至 1990 年间 37 起重大事故的可能原因或促成因素。此外，FAA 的安全分析部门在同一项研究中得出结论，1983 年至 1993 年间，279 起涉及检查单错误的事故导致 215 人死亡，260 多人受伤。航班起飞前或起飞阶段发生的与检查表相关的事故比例最高（FAA，1995 年）。NTSB 事故报告证实了 1987 年西北航空 255 号航班和 1989 年达美航空 1141 号航班的此类错误。检查表错误事故示例。两起航空公司事故，西北航空 255 号航班，
着陆后试图复飞时坠毁，东海岸……
美国国家运输安全委员会。2011 年。东海岸喷气机 81 号航班着陆后试图复飞时坠毁，霍克比奇公司 125-800A，N818MV，明尼苏达州奥瓦通纳，2008 年 7 月 31 日。飞机事故报告 NTSB/AAR-11/01。华盛顿特区。摘要：本事故报告讨论了 2008 年 7 月 31 日发生的东海岸喷气机 81 号航班事故，该航班是一架霍克比奇公司 125-800A，N818MV，在明尼苏达州奥瓦通纳市奥瓦通纳德格纳地区机场 30 号跑道着陆后试图复飞时坠毁。两名飞行员和六名乘客遇难，飞机因撞击力而损毁。这架非定期国内客运航班按照《联邦法规》第 14 部分 (CFR) 第 135 部分的规定运营。仪表飞行规则飞行计划已提交并启动；然而，该计划在着陆前被取消。事故发生时，目视气象条件占主导地位。本报告中讨论的安全问题涉及机组人员的行动；缺乏对 14 CFR 第 135 部分运营商的标准操作程序要求，包括机组资源管理培训和检查表使用；涡轮动力飞机的复飞指导；第 135 部分飞行前天气简报；飞行员疲劳和睡眠障碍；到达着陆距离评估指导和要求不足；第 135 部分按需飞行员指挥线检查；以及驾驶舱图像记录系统。针对这些问题，美国向联邦航空管理局提出了 14 项新的安全建议。美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一个独立的联邦机构，致力于促进航空、铁路、公路、海运、管道和危险材料安全。该机构成立于 1967 年，由国会通过 1974 年《独立安全委员会法案》授权调查交通事故、确定事故的可能原因、发布安全建议、研究交通安全问题并评估涉及交通的政府机构的安全有效性。美国国家运输安全委员会通过事故报告、安全研究、特别调查报告、安全建议和统计审查公开其行动和决定。近期出版物可在互联网上完整查阅，网址为 。第 1154(b) 条禁止在因报告中提及的事项造成的损害的民事诉讼中采纳或使用与事件或事故相关的 NTSB 报告作为证据。有关可用出版物的其他信息也可以从网站或通过以下方式获得：国家运输安全委员会记录管理部，CIO-40 490 L'Enfant Plaza, SW Washington, DC 20594 (800) 877-6799 或 (202) 314-6551 NTSB 出版物可以从国家技术信息服务处购买单本或订阅。要购买此出版物，请从以下机构订购报告编号 PB2011-910401：国家技术信息服务处 5285 Port Royal Road Springfield, Virginia 22161 (800) 553-6847 或 (703) 605-6000 独立安全委员会法案，编纂于 49 U.S.C.
着陆后试图复飞时坠毁，东海岸...
美国国家运输安全委员会。2011 年。东海岸喷气机 81 号航班着陆后试图复飞时坠毁，霍克比奇公司 125-800A，N818MV，明尼苏达州奥瓦通纳，2008 年 7 月 31 日。飞机事故报告 NTSB/AAR-11/01。华盛顿特区。摘要：本事故报告讨论了 2008 年 7 月 31 日发生的东海岸喷气机 81 号航班事故，该航班是一架霍克比奇公司 125-800A，N818MV，在明尼苏达州奥瓦通纳市奥瓦通纳德格纳地区机场 30 号跑道着陆后试图复飞时坠毁。两名飞行员和六名乘客遇难，飞机因撞击力而损毁。这架非定期国内客运航班按照《联邦法规》第 14 部分 (CFR) 第 135 部分的规定运营。仪表飞行规则飞行计划已提交并启动；然而，该计划在着陆前被取消。事故发生时，目视气象条件占主导地位。本报告中讨论的安全问题涉及机组人员的行动；缺乏对 14 CFR 第 135 部分运营商的标准操作程序要求，包括机组资源管理培训和检查表使用；涡轮动力飞机的复飞指导；第 135 部分飞行前天气简报；飞行员疲劳和睡眠障碍；到达着陆距离评估指导和要求不足；第 135 部分按需飞行员指挥线检查；以及驾驶舱图像记录系统。针对这些问题，美国向联邦航空管理局提出了 14 项新的安全建议。美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一个独立的联邦机构，致力于促进航空、铁路、公路、海运、管道和危险材料安全。该机构成立于 1967 年，由国会通过 1974 年《独立安全委员会法案》授权调查交通事故、确定事故的可能原因、发布安全建议、研究交通安全问题并评估涉及交通的政府机构的安全有效性。美国国家运输安全委员会通过事故报告、安全研究、特别调查报告、安全建议和统计审查公开其行动和决定。近期出版物可在互联网上完整查阅，网址为 。第 1154(b) 条禁止在因报告中提及的事项造成的损害的民事诉讼中采纳或使用与事件或事故相关的 NTSB 报告作为证据。有关可用出版物的其他信息也可以从网站或通过以下方式获得：国家运输安全委员会记录管理部，CIO-40 490 L’Enfant Plaza, SW Washington, DC 20594 (800) 877-6799 或 (202) 314-6551 NTSB 出版物可以从国家技术信息服务处购买单本或订阅。要购买此出版物，请从以下机构订购报告编号 PB2011-910401：国家技术信息服务处 5285 Port Royal Road Springfield, Virginia 22161 (800) 553-6847 或 (703) 605-6000 独立安全委员会法案，编纂于 49 U.S.C.
第 40 卷 | 第 1 期 同行评审文章 #2 1-27-2022 与第 14 节 CFR 第 91 部分运营相关的天气相关事故和事件数据分析 Thomas Long 中央华盛顿大学
近年来，机载气象设备越来越受欢迎，各种类型的设备都被引入驾驶舱。尽管它们很有效，但它们并不总能处理所有与天气有关的事件，例如大风、湍流和风切变。本文研究了与飞行阶段和天气事件相关的死亡率。分析数据来自美国国家运输安全委员会 (NTSB) 和航空安全报告系统 (ASRS) 数据库。研究了与通用航空相关事故和事件相关的天气条件，以更好地了解各种与天气有关的事件中最常见的具体因素。这两个数据库产生了 30,877 起事故/事件记录。本研究根据 14 CFR 第 91 部分一般操作和飞行规则从 NTSB 数据库中审查了 17,325 起事故和事件，以确定哪些是由天气引起的。在整个调查过程中，共发生了 1,382 起与天气有关的事故和事件。死亡率最高的飞行阶段是机动和航路阶段（28%）。在总共 30,877 起事故/事件记录中，有 13,552 起报告在 ASRS 数据库中。其中 358 起与天气有关。航路 (52%) 是飞行过程中发生与天气有关的事故/事件最多的阶段。