近年来,机载气象设备越来越受欢迎,各种类型的设备都被引入驾驶舱。尽管它们很有效,但它们并不总能处理所有与天气有关的事件,例如大风、湍流和风切变。本文研究了与飞行阶段和天气事件相关的死亡率。分析数据来自美国国家运输安全委员会 (NTSB) 和航空安全报告系统 (ASRS) 数据库。调查了与通用航空相关事故和事件相关的天气条件,以更好地了解各种与天气有关的事件中最常见的具体因素。这两个数据库共计有 30,877 条事故/事件记录。本研究根据 14 CFR 第 91 部分《一般操作和飞行规则》审查了 NTSB 数据库中的 17,325 起事故和事件,以确定哪些事故和事件是由天气引起的。在整个调查过程中,共有 1,382 起与天气有关的事故和事件。死亡率最高的飞行阶段是机动和航程(28%)。在总共 30,877 起事故/事件记录中,有 13,552 份报告在 ASRS 数据库中。其中 358 起与天气有关。航程(52%)是发生与天气有关的事故/事件最多的飞行阶段。
2016 年,FAA 的研究、工程和开发咨询委员会 (REDAC) 要求组建一个工作组,审查 FAA 正在进行和已完成的飞机制动摩擦研究工作,并就未来工作的方向提出建议。最初,工作重点是 2007 年 NTSB 建议 A-07-64,参考 (a)。随着创建记录飞机制动能力的系统可行性的确定,此建议已被取代。按照 NTSB 建议 A-16-23/24 中的说明,如参考 (b) 和 (c) 所述,FAA 应“...与运营商和系统制造商合作,制定程序,确保飞机制动能力结果能够轻松传达给抵达的机组人员、机场运营商、空中交通管制人员和其他需要此信息的安全人员,并让他们轻松解读。”然而,这项后续建议描述了一个非常广泛的目标,必须由一套安全组件系统支持,该系统可以识别飞机制动能力的收集和集成所固有的危险。这些危险涉及国家空域系统 (NAS) 的利益相关者如何理解、处理、管理和传达飞机制动性能。工作组认识到这些组件包括:
2008 年是直升机紧急医疗服务 (HEMS) 行业有记录以来死亡人数最多的一年,共发生 12 起事故 1(8 起致命事故),造成 29 人死亡。由于涉及 HEMS 运营的致命事故增加,美国国家运输安全委员会 (NTSB) 于 2008 年 10 月 28 日将 HEMS 安全问题列入其最希望改进的运输安全清单,并举行了为期 4 天的公开听证会,严格审查该行业的安全问题。2 根据此次听证会上的证词以及最近 HEMS 事故的调查结果,3 NTSB 认为美国联邦航空管理局 (FAA) 需要采取行动防止发生更多事故。这些行动包括改进飞行员培训;收集和分析飞行、天气和安全数据;开发低空空域基础设施;以及使用双驾驶、自动驾驶仪和夜视成像系统 (NVIS)。还向美国卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)、国土安全部联邦紧急医疗服务跨部门委员会 (FICEMS) 以及 4 家和 40 家公共 HEMS 运营商提出了其他建议。
摘要 通用航空事故(即私人非商业航空事故)造成的人员死亡人数比美国任何其他航空类别都要多。尽管自 20 世纪初以来科学认识和技术取得了进步,但天气仍然引起人们对航空安全的担忧,而且人们对致命天气相关通用航空事故的特征知之甚少。我们使用从美国国家运输安全委员会 (NTSB) 收集的数据,对 1982 年至 2013 年期间与天气有关的致命通用航空事故进行了全面的时空分析。35% 的致命通用航空事故是天气原因或促成因素,其中 60% 发生在仪表气象条件下。致命的天气相关通用航空事故最常发生在 10 月至 4 月期间、周末、清晨和傍晚时分,以及西海岸、科罗拉多落基山脉、阿巴拉契亚山脉和东北部。自 20 世纪 80 年代以来,与天气有关的通用航空事故和死亡人数长期减少;尽管如此,这些事故每年仍造成美国近 100 人死亡。这项研究为飞行员、学者、联邦航空管理局、国家运输安全委员会和其他航空组织提供了信息,以推进旨在减少美国未来航空相关事故的缓解措施。
AAIS 成立了一个调查小组,由一名主管调查员 (IIC) 领导,并由来自 AAIS 专业领域的调查员组成。美国国家运输安全委员会 (NTSB)(飞机制造和设计国)和英国航空事故调查处 (AAIB)(发动机制造国)均已获悉事故,两国均指派了授权代表,并由波音公司和劳斯莱斯的顾问协助。此外,运营商还指派了一名顾问到 IIC。迪拜民航局为调查小组提供支持,并提供了初步的飞机残骸地图。
2017 年 9 月 30 日,空客 A380(注册号 F-HPJE)在格陵兰上空巡航时发生事故后,丹麦事故调查委员会 (AIB D) 委托 BEA 开展安全调查。BEA 代表法国(飞机运营商国、注册国和设计国)。AIB D(代表格陵兰(丹麦王国的自治组成国)、事故发生国、NTSB(代表美国、发动机制造商国)和 BST-TSB(代表机组人员改道国)的调查人员参加了此次安全调查。
本研究的目的是通过检查航空安全报告系统 (ASRS)、FAA 跑道安全办公室 (RSO) 和事故/事件数据系统 (AIDS)、国家运输安全委员会 (NTSB)、民航局 (CAA)、澳大利亚运输安全局 (ATSB)、加拿大运输安全委员会 (TSB) 和法国民航安全调查和分析局 (BEA) 的安全报告,更好地了解使用电子飞行包 (EFB) 和便携式电子设备 (PED) 的安全注意事项。从 ASRS 和 CAA 报告中共发现 335 个人为因素问题;大多数人为因素问题与电子图表的使用有关,尤其是滚动和缩放。飞行员还注意到信息呈现不正确或过时,并且电子图表上的信息呈现方式与纸质图表不同。其他人类因素问题与缺乏经验/专业知识和 PED/EFB 干扰有关。四份 FAA 跑道入侵和事故/事件报告提到了 EFB/PED 干扰、低头时间和错误的飞机性能参数(例如温度不正确)。两份 NTSB 事故报告都涉及 EFB 作为促成因素,都涉及飞行员在着陆期间对性能计算数据的误解,一个是由于培训不足,另一个是性能计算背后隐藏的假设的结果。ATSB、BEA 和 TSB 的报告主要指出起飞性能数据错误是导致工作量增加的主要因素(例如,最后一刻的变化可能导致计算起飞速度时出现错误)。
视觉系统可以为机组人员提供更好的态势感知能力,这可以体现在飞行关键阶段更少的安全事件和更好的能源管理。对美国国家运输安全委员会 (NTSB) 报告的审查显示,在许多事故和事件中,使用视觉系统可能会带来更好的结果。此外,通过航空安全信息和分析共享 (ASIAS) 计划获得的飞行运营质量保证 (FOQA) 和航空安全行动计划 (ASAP) 数据的分析表明,启用 HUD 的飞机不稳定进近和地形警报的发生率较低,可以提醒机组人员注意安全风险,并且通常可以提高态势感知能力。
5。确定主要责任办公室(OPR)。OPR是机翼,区域或NHQ功能,有责任和必要的权力来考虑和决定是否指导或实施建议的安全措施。有关OPR确定的问题应针对您的安全官员。5.1。机翼。对于大多数SSO,机翼将是OPR,尤其是建议的行动与个人有关的情况。5.2。区域。当该地区负责发生SSO的任务或活动时,它们将成为推荐涉及个人行动的OPR。5.3。NHQ。 建议采取的行动,涉及开发,修订或实施指令或非指导材料通常是NHQ的责任。 CAP/SE将在下一步中审查这些建议并与NHQ功能局进行协调。 NHQ还将负责提出与参与NTSB或FAA可报告事故或事件的个人有关的建议。 6。 理由。 理由是一个关键步骤,为推荐行动提供了额外的理由。 在您的理由中包括三个基本要素:意图,行动和利益。 示例:NHQ。建议采取的行动,涉及开发,修订或实施指令或非指导材料通常是NHQ的责任。CAP/SE将在下一步中审查这些建议并与NHQ功能局进行协调。NHQ还将负责提出与参与NTSB或FAA可报告事故或事件的个人有关的建议。6。理由。理由是一个关键步骤,为推荐行动提供了额外的理由。在您的理由中包括三个基本要素:意图,行动和利益。示例:
1.7.2 天气报告................................................................................................................ 19 1.7.3 海上条件.................................................................................................................... 19 1.7.4 形成水龙卷所需的天气............................................................................................... 20 1.8 助航设备...................................................................................................................... 20 1.9 通信............................................................................................................................. 20 1.9.1 无线电通信............................................................................................................. 20 1.9.2 无线电面板设置.................................................................................................... 21 1.10 直升机场信息............................................................................................................. 21 1.10.1 Linnahalli............................................................................................................. 21 1.10.2 雷达数据............................................................................................................. 21 1.11 飞行记录器............................................................................................................. 21 1.11.1 飞行记录器描述............................................................................................. 21 1.11.2 CVR 和 FDR 同步................................................................................ 22 1.11.3 飞行数据记录器...................................................................................................... 23 1.11.4 录音机.............................................................................................................. 23 1.12 残骸和撞击信息...................................................................................................... 24 1.12.1 水下直升机残骸的初步检查......................................................................................... 24 1.12.2 从海中打捞直升机残骸......................................................................................... 24 1.12.3 直升机的详细检查............................................................................................. 25 1.12.3.1 主旋翼叶片.................................................................................................... 25 1.12.3.2 主旋翼头.................................................................................................... 26 1.12.3.3 尾桨系统.................................................................................................... 27 1.12.3.4 机身............................................................................................................. 27 1.12.3.5 驾驶舱和飞行控制................................................................................. 28 1.12.3.6 起落架............................................................................................................... 30 1.12.3.7 紧急定位发射机 .......................................................................................... 30 1.13 医疗和病理信息 ........................................................................................................ 30 1.14 火灾 ........................................................................................................................ 30 1.15 生存方面 ................................................................................................................ 30 1.15.1 乘客安全简报 ...................................................................................................... 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置 ............................................................................. 31 1.15.3 搜索和救援行动 ............................................................................................. 31 1.15.4 紧急出口考虑 ............................................................................................. 32 1.16 测试和研究 ............................................................................................................. 34 1.16.1 一般规定 ............................................................................................................. 34 1.16.2 音频记录的声学分析 ............................................................................................. 35 1.16.3 计算的1.16.4.1 前作动器的测试和检查摘要....................................................................... 37 1.16.4.2 在 HSI 对前作动器进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前作动器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前作动器.................................................... 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行的检查.................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前作动器的模拟测试........................................................................ 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的作动器..................................................................... 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 45