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药品报销知识指南
简介 2021 年，美国医疗保健支出总额为 4.3 万亿美元。这反映了医疗保健支出的全面稳步增长：医疗保险支出增长 8%，医疗补助增长 9%，私人医疗保险增长 6%，而患者的自付费用增长 10%。1 随着成本不断上涨，了解医疗保险可以支付或不支付的费用以及新药进入市场时患者愿意自掏腰包支付的程度非常重要。本指南旨在帮助开发新药的创新者（为简单起见，药物和生物制剂统称为药物）对药物报销情况有基本的了解。它描述了医疗保险公司如何支付新药费用、他们可能用来做出决定的标准以及影响付款人决定所需的证据类型。它还包括美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准药品的报销主题（例如，承保范围、编码、付款）。尽管作者已尽力用通俗易懂的语言解释这些主题，但知识的实施可能具有挑战性。因此，还创建了一系列报销案例研究，以帮助创新者了解如何以及何时制定报销计划。
Cadth的报销建议-Dapagliflozin
免责声明：本文档中的信息旨在帮助加拿大卫生保健决策者，卫生保健专业人员，卫生系统领导者和政策制定者做出明智的决策，从而提高医疗保健服务的质量。虽然患者和其他人可以访问此文件，但仅出于信息目的就可以使用该文件，并且对任何特定目的的适合度都没有陈述或保证。本文档中的信息不应用作专业医疗建议的替代品，也不应用作在任何决策过程中照顾特定患者或其他专业判断的临床判断。加拿大卫生药物和技术机构（CADTH）不认可任何信息，药物，疗法，治疗，产品，过程或服务。
雇主报销计划表
为了利用雇主报销计划，学生必须在每个学期的付款截止日期之前填写并通过电子邮件将表格发送至 sfs@unf.edu，或亲自送至学生财务服务处，地址：Bldg. 53, Suite 1100。付款截止日期下午 5:00 之后提交的表格将不予接受。请参阅学术日历以了解日期。在接受申请和核实注册后，将在学生账户上存入一笔延期付款，以反映雇主的预期付款。这将防止逾期费累积，从而阻止将来的注册。除非另有说明，否则学生仍需在正常到期日之前支付其雇主未承担的任何学费和费用。学生在指定学期内由其雇主承担的学费和费用部分将延期至学期结束后 30 天支付。无论最终决定如何，学生仍有责任向 UNF 提交全额付款。UNF 不会向雇主收费！获批准的学生有责任按照公司政策的要求向其雇主提交成绩和任何必要的文件。如果学生未能在付款截止日期前支付其应承担的学费和杂费部分，或者未能在延期付款截止日期前全额付款，则将收取滞纳金。
报销政策 免疫接种/疫苗
描述免疫或疫苗通过施用活体改良剂、灭活生物体悬浮液、异源生物表达的蛋白质或灭活毒素为易感患者提供保护，使其免受传染病的侵害。定义免疫施用代码：90460-90461 90471-90474 0001A、0002A、0011A、0012A、0021A、0022A、0031A G0008-G0010 免疫/疫苗代码：90476-90756 91300-91303 Q2034-Q2039 政策声明疫苗产品在 CPT 和 HCPCS II 级（代码 90476-90756、91300-91303、Q2034-Q2039）中分别标识。提交描述所接种疫苗的代码。一些免疫接种代码是反映多种疫苗的组合代码。如果接种组合疫苗，则不宜单独编码每个成分。COVID-19 疫苗供应和管理联邦政府目前正在资助所有剂量的 COVID-19 疫苗，这些疫苗将免费分发给各州、医疗保健提供者和药房。作为此次分发的一部分，联邦政府将禁止任何从联邦政府免费获得疫苗的提供者向会员收取差额费用。无论 -SL 修饰符是什么，Blue Cross 都不鼓励提供者使用新的 CPT 代码 91300 – 91303 向我们的计划收取政府提供的 COVID-19 疫苗的费用。但是，如果患者的免疫接种记录中已适当记录了这些疫苗的接种情况，Blue Cross 将使用新的 HCPCS 代码 0001A、0002A、0011A、0012A、0021A、0022A、0031A 报销 COVID-19 疫苗的接种费用。
COVID -19-福利和报销政策
对于提供者在办公室完成时还会收取费用的服务（例如，办公室访问E＆M代码，心理治疗访问代码），无论是在办公室还是通过电话/视频/视频/视频/视频/视频，它们都将在可比的福利（例如办公室和家庭访问或心理健康办公室访问）下进行处理。对于提供者只能将其作为远程医疗费用的服务（即，特定的电话访问代码），如果适用于计划，这些服务将属于远程医疗/远程医疗福利，并以较低的Copay（如远程医疗访问为远程医疗访问）。
报销政策 免疫接种/疫苗
政策声明 疫苗产品在 CPT 和 HCPCS 二级 (代码 90476-90756、Q2034-Q2039) 中单独标识。提交描述所施用免疫的代码。一些免疫代码是反映多种疫苗的组合代码。如果施用组合疫苗，则不宜单独编码每个成分。除了疫苗和类毒素代码 90476-90756、Q2034-Q2039 之外，还必须报告免疫施用代码 90460-90461、90471-90474 或 G0008-G0010。免疫接种附加管理除了疫苗或类毒素代码 90476-90756、Q2034-Q2039 外，还报告免疫接种管理代码 90460-90461、90471-90474 或 G0008-G0010。当接种多种疫苗/类毒素时，会报告多个管理代码。但选择正确的附加管理代码很重要。以下是单个和组合管理代码的正确报告。管理服务 90472 和 90474 被视为附加代码。
商业 JYNNEOS® 疫苗报销
2024 年 4 月 1 日，Bavarian Nordic 商业化推出了 JYNNEOS ® 疫苗，其 11 位 NDC 为 50632000101 和 50632000103。针对这些 NDC 提交的索赔，如果服务日期 (DOS) 在 2024 年 4 月 1 日或之后，则可享受 Medi-Cal Rx 福利。请注意，NDC 50632000101 是内包装，没有价格记录；药房应使用 NDC 50632000103 提交，或在配发 NDC 50632000101 时提交纸质索赔，并确保在索赔表的备注区域包含“外部”NDC。有关如何提交纸质索赔的更多信息，请参阅 Medi-Cal Rx 提供商手册的“缺失价格”部分。
DTX调节和报销途径
删节，加快和直接的注册适用于在至少一个全球协调工作组（GHTF）创始成员（即澳大利亚，加拿大，加拿大，欧盟，日本，美国）中获得批准的产品。某些路线还具有要求。例如，即时评估路线还需要与使用相关的安全问题，也不需要从任何参考机构中拒绝/撤回设备。
儿童疫苗 Medi-Cal 报销 (VFC)
对于 Medi-Cal 按服务收费和管理式医疗计划 (MCP) 成员，VFC 资助的疫苗免疫管理费用索赔可以通过 Medi-Cal Rx 作为药房索赔提交；对于按服务收费成员，或作为医疗索赔提交给 DHCS (CA-MMIS)，或对于 MCP 成员提交给 MCP 的医疗福利。对疫苗接种需求的咨询和评估（疫苗接种启动或开具处方），包括病史、检查和医疗决策，必须作为药剂师服务在医疗索赔中提交给成员的适用医疗福利。根据《福利和机构法典》（W&I 法典）第 14132.968 (3) 节的法定权力，药房提供者在向 Medi-Cal 成员提供药剂师服务时，可获得疫苗接种启动和管理的报销。根据该法规，报销金额为 Medi-Cal 计划下医生服务收费标准的 85%。