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免疫接种后不良事件报告 (AEFI)
出生日期（年/月/日）：本表格提供的个人健康信息是根据《健康保护和促进法》和 O. Reg 569 的授权收集的。个人健康信息用于发出可能需要更深入调查的不良事件信号，并通过监测接种疫苗后的不良事件来确保加拿大市场上疫苗的持续安全性。收集的信息可能会与加拿大公共卫生署共享。如果您对收集这些个人健康信息有任何疑问，请联系您当地的公共卫生部门。第 2/3 页
耶鲁大学学生健康要求信息
•您的医疗提供者填写的任何表格都需要签署或盖章，否则它们无效。•所有日期和测试都应填写在表格上。如果您的提供商没有填写日期，而是为您提供其他记录，则可以使用文档自己输入日期。•请在表格上申请耶鲁大学时提交的法律名称，以便我们匹配您的记录。•所有日期都必须采用毫米 - DD - Yyyy格式（月 - 日 - 年）。•实验室结果（滴度）必须分别提交到门户网站。•所有文档必须在提交审查之前以英语（或翻译成英语）提供。•每个表格必须作为一个文件提交。有关使用电话创建单个文件的说明，请访问https://campushealth.yale.edu/wincome-to-health-on-on-track（帮助指南位于页面底部）。
包装说明书 - PREHEVBRIO
处方信息重点 这些重点并未包含安全有效地使用 PREHEVBRIO 所需的所有信息。请参阅 PREHEVBRIO 的完整处方信息。 PREHEVBRIO [重组乙肝疫苗] 注射用混悬液，供肌肉注射 美国初步批准：YYYY __________________ 适应症和用途 _________________ PREHEVBRIO 适用于预防已知所有乙肝病毒亚型引起的感染。PREHEVBRIO 获准用于 18 岁及以上的成人使用。(1) _______________ 剂量和用法 ______________ 用于肌肉注射。按照 0、1 和 6 个月的时间表注射三剂（每剂 1.0 毫升）PREHEVBRIO。 (2.1, 2.2) ______________ 剂型和规格 _____________ PREHEVBRIO 是一种注射用混悬液，供肌肉注射，以单剂量小瓶供应。PREHEVBRIO 单剂量为 1.0 毫升 (3) ____________________ 禁忌症 ___________________ 之前接种任何乙肝疫苗后或对 PREHEVBRIO 的任何成分出现严重过敏反应（例如过敏反应）。(4)
以下文档解释了数据上传工具输入文件中每个字段的限制。所有内容均区分大小写
• DODID o 服役人员的 10 位数 DoDID。可以通过从 PRIMS 系统中提取数据来检索 • CYCLE_NAME o 表示正在加载目标 BCA 和 PRT 的周期 o 文档中的所有 BCA 和 PRT 必须与同一周期相关 o 示例格式：周期 1 2021 或周期 2 2021 • WAIVER_START_DATE o 豁免开始日期 o 如果您要输入医疗豁免，则此字段是必填项。 o 格式必须为 mm/dd/YYYY → 例如 8/29/2021 或 12/13/2021 o 如果没有医疗豁免，请留空 • WAIVER_END_DATE o 豁免结束日期 o 如果您要输入医疗豁免，则此字段是必填项。 o 格式必须为 mm/dd/YYYY → 例如 8/29/2021 或 12/13/2021 o 如果没有医疗豁免，则留空 • BCA_WAIVED_INDICATOR o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 表示当前成员是否免除 BCA • INABILITY_TO_OBTAIN_BCA o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 如果 BCA_WAIVED_INDICATOR 标记为 TRUE，则此字段或 MEDICAL_TREATMENT_THERAPY 必须为 TRUE o 表示是否由于无法获得 BCA 测量而免除 BCA o 如果没有医疗豁免或 MEDICAL_TREATMENT_THERAPY 将被标记为 TRUE，则留空。 • MEDICAL_TREATMENT_THERAPY o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 如果 BCA_WAIVED_INDICATOR 标记为 TRUE，则此字段或 INABILITY_TO_OBTAIN_BCA 必须为 TRUE o 表示是否由于医疗或疗法而免除 BCA o 如果没有医疗豁免或 INABILITY_TO_OBTAIN_BCA 标记为 TRUE，则留空。 • PRT_WAIVED_INDICATOR o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 表示当前会员是否免除 PRT o 如果没有医疗豁免，则留空 • PUSHUP_WAIVED o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 表示当前会员是否免除 PRT 的俯卧撑部分 o 如果没有医疗豁免，则留空 • CARDIO_WAIVED o 布尔值（TRUE 或 FALSE） o 表示当前会员是否免除 PRT 的有氧运动部分 o 如果没有医疗豁免，则留空
助理活动和监督计划
监督被许可人应为紧急情况做出规定，包括指定另一名被许可人，同意在没有监督许可证人可用时向助手提供直接监督。如果监督被许可人不在场所中，助手只能履行不涉及直接客户联系的职责，除非根据语音语言病理学和听力学批准的协议，否则佛罗里达州行政法规（F.A.C.）或64B20-4.0046，F.A.C。i，______________________________，在我的监督下对每位助手进行了审查，第468章，第一部分，佛罗里达州法规，第456章，佛罗里达州法规和第64B20页，F.A.C.我理解我作为助手的注册主管的责任，并了解任何违反法律或规则的行为都可能导致对我的许可予以纪律处分。我也了解我的监督下的助手应仅参与第64B20-4.003条中列出的服务。Supervisor Signature: _________________________________________________ Date: __________________ MM/DD/YYYY
GS 家用电器的 CDF
注：“xxx”为3位数字（050、055-750、080-090、095-155、160-360），表示除以10后的输出电压（单位为伏特），步长为0.1V，例如，“050”表示5.0Vdc；“360”表示36.0Vdc。“yyyy”为4位数字（0010-4200），表示输出电流（单位为毫安），步长为10mA，例如，“0670”表示670mA，“4200”表示4200mA。当EUT为直接插入式装置时，“z”可以是E和I，代表使用不同国家的插头。“E”表示固定式欧洲插头；“I”表示使用可拆卸插头式外壳。当EUT为台式装置时，“z”可以是D和DE，代表使用不同国家的插头。 “D”表示使用交流电源插座；“DE”表示带交流电源线的欧式插头。通过输出电压和输出电流的乘积，型号名称受到最大输出功率和最大输出电流的限制。
退休仪式的个人资料
____________________________________________________________________________________ 2.YYYY/MM/DD（您 SRB 上的 BASD 日期） 服务部门/MOS _______________________________________ ______________________________________ 3.海外任务和战斗服务（即科威特、德国、夏威夷） ______________________________________________________________________________________ 4.退休时服务年限： ________________________________________ 5.列出奖项（MSM 2d 奖项、ARCOM、AAM 4 th 奖项；不要在 AAM 下方列出奖项）不包括退休奖项） _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6.职务（无缩写……请拼写出来） __________________________________________________________________________________________ 7.完整的单位名称，包括指挥部和/或师和工作地点（不要使用缩写 HHB… 拼写总部和总部旅） ______________________________________________________________________________________ 8.退休奖励类型（您的奖励必须在您申请参加仪式之前提交并通过您的指挥系统处理） ______________________________________________________________________________________ 9.1SG 或更高级别的直接联系人员的姓名/电话号码，以了解您的奖励状态。______________________________________________________________________________________________
出口至美国前 60 天内居住在多个欧盟成员国的马匹进口要求
a. 该马已在上述国家/地区居住 (number) 天。b. 上述马已于 (mm/dd/yyyy) 在上述场所接受检查，未发现传染性疾病，并且据可确定，在出口前不久、在所示居住期间未接触过传染性或感染性疾病；c. 如果在出口到美国前 14 天内，该马在居住期间未接种过活疫苗、减毒疫苗或灭活疫苗。d.据我所知，在居住期间，居住场所未发生过非洲马瘟、马尿病、鼻疽病、苏拉病、流行性淋巴管炎、溃疡性淋巴管炎、马焦虫病、马传染性贫血 (EIA)、马传染性子宫炎 (CEM)、水泡性口炎或委内瑞拉马脑脊髓炎，且同一时期任何相邻场所也未发生过这些疾病；e. 对马匹进行检查，未发现体外寄生虫。
多静态声呐浮标理论 - CORE
估计每次收集此信息的平均公共报告负担为 1 小时，包括审查说明、搜索现有数据源、收集和维护所需数据以及完成和审查此信息收集的时间。请将有关此负担估计或此信息收集的任何其他方面的评论（包括减轻此负担的建议）发送至国防部华盛顿总部服务处信息行动和报告局 (0704-0188)，地址：1215 Jefferson Davis Highway, Suite 1204, Arlington, VA 22202-4302。受访者应注意，尽管法律有其他规定，但如果信息未显示当前有效的 OMB 控制编号，则任何人均不会因未遵守信息收集而受到任何处罚。请不要将您的表格寄回上述地址。 1. 报告日期 (日-月-年) 08-2010 2. 报告类型 技术报告 3. 涵盖日期 (从 - 至)