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生物库与可持续发展研究所（IBSD）
1。Advertisement No:................................................................................................. 2.Post applied for: .................................................................................................... 3.Name of the applicant (In block letters): ............................................................... 4.Father's/Husband's Name: ..................................................................................... 5.Date of Birth (dd/mm/yyyy): ................................................................................ 6.Age as on the date of application: ......................................................................... 7.邮政地址：...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
本科生免疫记录
结核病筛查 完成马萨诸塞州 DPH 结核病风险 TST MM/DD/YYYY 评估并随健康表一起提交。 提交日期：____/____/______ 阅读日期：____/____/______ 结果 _____ 毫米硬结（仅横向直径） 如果存在风险因素，请完成以下干扰素伽玛释放试验 (IGRA) 或结核菌素皮肤试验 (TST)。如果 TST 或 IGRA 为阳性，则需要进行胸部 X 光检查 胸部 X 光检查日期：____/____/______ IGRA MM/DD/YYYY 结果 9 正常 9 异常 检测日期：____/____/______ 指定方法：9 QFT-GIT 9 T-sopt 预防性药物 结果：9 阴性 9 阳性 9 不确定 9 边界（仅 T 点） 药物名称：______________________________________________（附上实验室文件） 开始日期：____/____/______ 结束日期：____/____/______
行为健康计划协调卡 - DHCS - CA.gov
C ircle 客户名字 C ircle 客户姓氏 C ircle 客户出生日期（MM/DD/YYYY 格式） C ircle 客户 SS（123-45-6789 格式） C ircle 客户开放 BHS 计划标志（Y/N） C ircle 计划名称（子单位描述） C ircle 单一责任个人姓名 (SAI) C ircle 开放计划日期（MM/DD/YYY）格式） C ircle 上次在计划提供的服务日期（MM/DD/YYYY） C ircle 服务代码 上次服务描述 B ullet BHS 可以通过 WatchDox、安全电子邮件或计划使用的其他安全方法接收健康计划数据集。 B ullet 请联系 Christopher Guevara，邮箱地址为 Christopher.Guevara@sdcounty.ca.gov，以促进数据共享过程。
为登记者提供变更计划工作援助
单击消费者主页上的“更改计划”按钮即可开始更改计划选择过程。注册仪表板显示。或者，用户可以通过单击消费者主页上“管理您的 [YYYY] 申请”部分下的“注册仪表板”链接导航到注册仪表板。
毕业生免疫记录
Graduate Immunization Record Legal Name (Last, First):__________________________________________ Preferred Name:_______________________________ Date of Birth: __________________(MM/DD/YYYY) Sex assigned at birth: _________ Gender: _______ Year Entered:__________ Pronouns: _____/______/_____ Cell Phone: ___________________ Clark ID #: ______________ Home Country: _______________ Clark Email:______________________________ Address: _________________________________________________________
流感减毒活疫苗接种转介表
由医生或执业护士填写并发送给公共卫生护士。我已于 (YYYY/MM/DD) __________________ 确认，该客户没有接种减毒活流感疫苗的医学禁忌症。我了解，9 岁以下且之前未接种过任何季节性流感疫苗的儿童需要接种 2 剂，间隔 4 周。
通过 Med+Proctor 提交疫苗接种证明
学生在 Lone Star College 记录中显示的法定全名。学生的完整出生日期。接种疫苗的月/日/年 (MM/DD/YYYY)，必须至少在学期第一天前 10 天。接种的具体疫苗类型（MenACWY 或 MPSV4）。官方医生签名或盖章。
受抚养人核实表
（请提供家属的姓名，与护照上显示的姓名完全一致。如果姓名与护照不符，SATO 将不会预订机票。）姓名关系出生日期当前实际地址（名男姓）（日月年）（城市、州/国家）____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
记录计划（POR）文档模板
记录POR部署就绪（PORDR）日期。这是客户实验室和/或现场测试完成的日期，并且客户认为软件被视为开始在其余目标设备中安装。这是在完成实际部署现成里程碑后，将用于确定部署现成方差（DRV）度量的日期。POR部署准备（PORDR）日期：mm/dd/yyyy