估计此次信息收集的公共报告负担平均为每份回应 1 小时,包括审查说明、搜索现有数据源、收集和维护所需数据以及完成和审查信息收集的时间。请将关于此负担估计或本次信息收集任何其他方面的评论(包括减轻负担的建议)发送至国防部华盛顿总部服务处信息行动和报告局 (0704-0188),地址:1215 Jefferson Davis Highway, Suite 1204, Arlington, VA 22202-4302。受访者应注意,尽管法律有任何其他规定,但如果信息收集未显示当前有效的 OMB 控制编号,则任何人均不会因未遵守信息收集而受到任何处罚。请不要将您的表格寄回上述地址。1. 报告日期(日-月-年)2. 报告类型 3. 涵盖日期(从 - 到)
姓名:______________________________________________________________________ 出生日期:_______________ 姓氏 名字 中间名 MM/DD/YYYY 邮寄地址:(邮件和执照应寄送的地址) ___________________________________________________ _______ __________________________________ 街道/邮政信箱 公寓号 城市 ________________________________ ________ _________________________________ _________________________________ 州 邮编 国家 家庭/手机电话 实际位置:(如果邮寄地址是邮政信箱,则必填 - 此地址将公布在卫生部的网站上) ___________________________________________________ _______ __________________________________ 街道(工作地点) 套房号 城市 ________________________________ ________ _________________________________ _________________________________ 州 邮编 国家 工作/手机电话 平等机会数据:作为您自愿遵守 41 CFR 第 60-3 部分 - 员工选拔程序统一指南 (1978) 的一部分,我们需要要求您提供以下信息; 43 FR 38295 和 38296(1978 年 8 月 25 日)。收集此信息仅用于统计和报告目的,不会以任何方式影响您的执照申请资格。性别:男性 种族:夏威夷原住民或太平洋岛民 西班牙裔或拉丁裔 白人 女性 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 黑人或非裔美国人 亚裔 混血或混血
PHA Name : _____Gloversville HA_________________________________________________________ PHA Code : __NY048____________ PHA Plan for Fiscal Year Beginning : (MM/YYYY): __10/01/2020____________ PHA Plan Submission Type: 5-Year Plan Submission Revised 5-Year Plan Submission Availability of Information.除了在此形式中列出的项目外,PHAS还必须具有以下列出的元素。PHA必须确定拟议的PHA计划,PHA计划要素以及与公开听证会和拟议的PHA计划相关的所有信息的特定位置,可供公众检查。此外,PHA必须提供有关公众如何合理获得有关标准年度计划中包含的PHA政策的其他信息的信息,但被排除在其简化的提交中。至少,PHA必须在每个资产管理项目(AMP)和PHA的总办公室或中央办公室发布PHA计划,包括更新。强烈鼓励PHAS在其官方网站上发布完整的PHA计划。PHA为每个居民理事会提供其PHA计划的副本。
e 如果该财产包括第 48(a)(8) 或 48E(b)(1)(B)(i) 节规定的合格互连财产,请勾选此框。 。 。 。 4 开始施工日期(月/日/年): 5 投入使用日期(月/日/年): 6 该设施是否是现有设施的扩建? 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 是 否 7 该财产、设施或项目产生的净输出是否少于 1 兆瓦 (MW) 交流电 (ac) 或等效热能?a 是。b 否。c 不适用;该设施不生产电力。 8 该财产、设施或项目是否满足普遍工资和学徒制要求?a 是的,且第 48C(e)(5) 和 (6) 节适用,并且根据通知 2023-18 的规定进行申报。 b 是,且 (i) 如果建设开始于 2023 年 1 月 29 日之前,则适用 (i) 第 48(a)(9)(B)(ii)、48E(a)(2)(A)(ii)(ll) 或 48E(a)(2)(B)(ii)(ll) 节;或 (ii) 第 48(a)(10) 和 (11) 节或 48E(d)(3) 和 (4) 节。c 否。d 不适用。9 该物业、设施或项目是否符合第 48(a)(12)(B) 或 48E(a)(3)(B) 节规定的国内成分奖励抵免条件?a 是,且满足第 48(a)(9)(B)、48E(a)(2)(A)(ii) 或 48E(a)(2)(B)(ii) 节的规定(10% 奖励)。请附上所需信息。 b 是,并且不满足第 48(a)(9)(B)、48E(a)(2)(A)(ii) 或 48E(a)(2)(B)(ii) 节(2% 奖励)。附上所需信息。c 否 10 该财产、设施或项目是否有资格获得第 48(a)(14) 或 48E(a)(3)(A) 节规定的能源社区奖励抵免?a 是,并且满足第 48(a)(9)(B)、48E(a)(2)(A)(ii) 或 48E(a)(2)(B)(ii) 节(10% 奖励)。b 是,并且不满足第 48(a)(9)(B)、48E(a)(2)(A)(ii) 或 48E(a)(2)(B)(ii) 节(2% 奖励)。c 否 11 该财产、设施或项目是否有资格获得第 48(e)(2) 或 48E(h)(2) 节规定的低收入社区奖励抵免? (该设施必须已获得容量限制分配。)a 是的,并且根据第 45D(e) 节,该设施位于低收入社区(10% 奖励)。b 是的,并且根据 PL 102-486 第 2601(2) 节,该设施位于印第安土地上(10% 奖励)。c 是的,并且根据第 48(e)(2)(B) 节或 48E(h)(2)(B) 节,该设施是合格低收入住宅建筑项目设施的一部分(20% 奖励)。
病理学和实验室医学部精密诊断 - 遗传疾病注意:如果不存在,不完整或未签名的同意书,我们的政策是提取DNA并在进行测试之前等待文书工作。Patient's Last Name: __________________________________ First Name: __________________________________ MI: ____ Hospital/ID Number: ________________________ DOB ______/______/_______ (MM / DD / YYYY) Sex: M____ F____ O ____ Guardian's Name(s) and relationship to patient (if patient is a minor): ___________________________________________________ Patient's full mailing address + zip________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Phone, H: __________________________ W: _________________________ ext.______ Mobile: ____________________________ Email address: ______________________________________________________________________________________________ I request DNA analysis for (genetic condition): __________________________________________________________________ Test Number(s) _________________________________________________ The intended purpose is: __ Diagnostic __ Carrier identification __ Prenatal diagnosis __其他__测序__ __特定已知突变(S)突变图__缺失/重复我同意将样本发送到CHCO Precision Precision诊断实验室,以进行DNA测试,以进行高于指定的遗传条件的DNA测试。我已经与医生 /遗传学家 /遗传顾问讨论了该测试的原理,利益和风险,并且我已经回答了问题。我了解以下好处,风险和局限性:
通过提交此命令,我代表验证了冰箱存储的冰箱在上面列出的位置上储存的疫苗,可维持 +2.0°C至 +8.0°C的温度;符合MOHLTC疫苗的存储和处理方案和准则;每天至少两次记录最高,最低和当前温度。此外,我确认在上面列出的位置存储不超过一个月的疫苗供应;首先使用红点和短期疫苗;过期的疫苗永远不会施用,并随着浪费而退回;在下订单之前,已经完成对疫苗库存和检查过期疫苗的审查;并且已经采取了所有尽职调查,以防止浪费公开资助的疫苗。我了解,我必须保持准确的温度日志,必须将其保存至少两年,并应要求约克地区公共卫生。接种疫苗接种后,我将拥有必要的材料,用于安全运输公共资金的疫苗,包括适当调理的硬层,绝缘容器,数字温度监测设备和适当的包装材料。*打印名称 *签名 *日期(mm/dd/yyyy)
PHA 名称:_________萨克拉门托县住房管理局______________________ PHA 代码:____CA007___________ PHA 计划财政年度开始:(月/年):01/01/2025______________ 计划的五年期(即 2019-2023):__2025-2030____________ PHA 计划提交类型:5 年计划提交修订后的 5 年计划提交信息可用性。除了本表格中列出的项目之外,PHA 还必须让公众随时可以获得以下列出的要素。PHA 必须确定拟议的 PHA 计划、PHA 计划要素以及与公众听证会和拟议的 PHA 计划相关的所有信息可供公众查阅的具体位置。此外,公共住房管理局必须提供信息,说明公众如何合理地获取标准年度计划中包含的但不包括在其简化提交文件中的公共住房管理局政策的其他信息。公共住房管理局至少必须在每个资产管理项目 (AMP) 和公共住房管理局的主要办公室或中央办公室发布公共住房管理局计划(包括更新)。强烈建议公共住房管理局在其官方网站上发布完整的公共住房管理局计划。还鼓励公共住房管理局向每个居民委员会提供其公共住房管理局计划的副本。
姓氏 名 中间名 出生日期 野猫 ID 堪萨斯州董事会规定,入住董事会机构学生宿舍的新生必须接种脑膜炎疫苗或签署拒绝接种脑膜炎疫苗的豁免书。堪萨斯州立大学是董事会机构,受此政策约束。请参阅您的住房合同中的疫苗接种/免疫接种部分。此表格由堪萨斯州立大学拉芬健康中心提供给希望免除脑膜炎疫苗的学生。如果您决定免除脑膜炎疫苗,您必须打印此表格,签名并将其交回拉芬健康中心,或将填妥的表格上传到您的患者门户。请阅读疾病控制与预防中心关于脑膜炎疾病的危害和风险以及脑膜炎球菌疫苗的教育材料,网址为 www.cdc.gov/vaccines。此信息是保密的,堪萨斯州立大学应使用它来跟踪当前脑膜炎球菌疫苗政策的遵守情况。豁免:我已阅读本表格中提到的有关感染脑膜炎风险的教育信息,并拒绝接种疫苗。学生签名:_____________________________________ 日期(月/日/年):_______________ 9/2023
PHA 名称:维尔京群岛住房管理局_________________________________________________ PHA 代码:_VQ901________ PHA 财政年度开始的计划:(MM/YYYY):__01/2025____________ 计划的五年期(即 2019-2023):__2025-2029____________ PHA 计划提交类型:5 年计划提交修订后的 5 年计划提交信息的可用性。除了本表格中列出的项目之外,PHA 还必须让公众随时可以获得下面列出的要素。PHA 必须确定拟议的 PHA 计划、PHA 计划要素以及与公众听证会和拟议的 PHA 计划相关的所有信息可供公众查阅的具体位置。此外,PHA 必须提供信息,说明公众如何合理地获取有关标准年度计划中包含但未包含在其简化提交中的 PHA 政策的其他信息。公共住房机构必须至少在每个资产管理项目 (AMP) 和公共住房机构总部或中央办公室张贴公共住房机构计划(包括更新)。强烈建议公共住房机构在其官方网站上张贴完整的公共住房机构计划。还鼓励公共住房机构向每个居民委员会提供一份公共住房机构计划的副本。
PHA 名称:__纽约市住房管理局 __________________________________________ PHA 代码:__NY005_____________ PHA 财政年度开始的计划:(月/年):01/2025 计划的五年期(即 2019-2023):2025-2029 PHA 计划提交类型:5 年计划提交修订后的 5 年计划提交信息可用性。除了此表单中列出的项目之外,PHA 还必须向公众提供以下列出的要素。PHA 必须确定拟议的 PHA 计划、PHA 计划要素以及与公众听证会和拟议的 PHA 计划相关的所有信息可供公众查阅的具体位置。此外,PHA 必须提供信息,说明公众如何合理地获取有关标准年度计划中包含的但不包括在其简化提交中的 PHA 政策的其他信息。公共住房机构必须至少在每个资产管理项目 (AMP) 和公共住房机构总部或中央办公室张贴公共住房机构计划(包括更新)。强烈建议公共住房机构在其官方网站上张贴完整的公共住房机构计划。还鼓励公共住房机构向每个居民委员会提供一份公共住房机构计划的副本。