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康涅狄格州 - 实验室共同保险豁免请求
如果出于医疗需要而需要使用非首选服务提供商站点，则可以免除使用实验室服务的共同保险。医疗必要性根据以下情况确定。勾选以下所有适用于您寻求免除共同保险的实验室或放射学服务的方框。未填写所有适用信息将延迟处理，并可能导致您的请求被拒绝。所有表格必须在服务后 180 天内提交。请将提供商账单的副本附在此表格中。
RCUH健康保险计划比较2023年7月1日
no charge for children under 17 Specialist Visit 25% coinsurance $14 copayment $12 copayment $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Physical Therapy 25% coinsurance 20% coinsurance 20% coinsurance $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Radiology - General (e.g.X射线，MRI，CT扫描，超声检查）25％共同保证20％共同保险20％共同保险$ 10共付$ 10共付20％每日的共同保险/日$ 15 $ 15每日实验室测试（血液调查）25％共贷款25％共同保险$ 0 20％Coinsurance $ 10 COUNSURANCE $ 10 COUNSUR COPARE/DEPTE COPANE $ 15 COPAINT COPAINCE $ 15 COPAINT COPAINTAR EPERANE DEPT APERANE DEPT APERAINCE $ 15 COPAINED（DEPT）每天（15％）每天（15％）共同保证20％共同保证10％共同保险10％共同保险$ 25共付额10％共同保险
2025 年 1 月 每季度更新 2025 年州健康福利计划共付额/共同保险豁免药物清单 作为州健康福利计划成员，
*BREO ELLIPTA – 涵盖的 NDC 00173085910、00173088210、00173091610 **FLUTICASONE- SALMETEROL – 涵盖的 NDC 00054032656、00093751731、00054032756、00093751831、00093751631 **FLUTICASONE – SALMETEROL – 不涵盖的 NDC 66993058497、66993058597、6699305869、66993008696、66993008796、66993008896， 00093360782, 00093360882, 00093360982 ***DEXCOM G7 可能与某些泵兼容，请检查泵的兼容性。 ****BD ULTRAFINE 注射器和针头是唯一的首选。 *****SYMBICORT 的仿制药 ^Semglee 的仿制药 ^^VICTOZA 的仿制药 药品名称旁边的符号 (PA) 表示需要事先授权才能获得承保。 列出的所有第三方产品的产品名称的所有权利，无论是否带有商标符号，均专属于其各自所有者。此列表可能会更改。 本文档包含对品牌处方药的引用，这些处方药是与 CVS Caremark 无关的制药商的商标或注册商标。 ©2024 CVSHealth 和/或其附属公司之一。保留所有权利。 106-43258A 010724
MLN908764 - Medicare Part D疫苗
● Prescribers enroll with company that offers a drug plan vaccine web-assisted portal they administer in their office ● This portal allows prescribers to electronically submit patient out-of-network claims to drug plans ● Prescriber agrees to accept drug plan payment as payment in full ● Patient pays deductible, copayment, coinsurance , or cost share directly to prescriber
Meritain Health (Aetna Network) 计划比较表
家庭保健 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 康复服务 35 美元共付款 支付自付额后 30% 共同保险 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 康复服务 35 美元共付款 支付自付额后 30% 共同保险 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 专业护理 250 美元共付款，支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 耐用医疗设备 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 支付自付额后 10% 共同保险 支付自付额后 30% 共同保险 临终关怀服务 支付自付额后 10% 共同保险扣除免赔额后 10% 共同保险 扣除免赔额后 30% 共同保险
计划名称 消费者核心 HDHP 网络核心计划网络开放访问选择开放访问选择网内网内网内网外网
急诊室 自付额和共同保险 每次就诊 85 美元；如入院则免除 每次就诊 85 美元；如入院则免除 每次就诊 85 美元；如入院则免除 紧急护理 自付额和共同保险 每次就诊 30 美元 每次就诊 30 美元 每次就诊 住院 自付额和共同保险 100% 自付额和共同保险 自付额和共同保险 门诊手术 自付额和共同保险 100% 自付额和共同保险 自付额和共同保险
牛津健康保险公司 ACCESS ENHANCED PLAN 覆盖范围摘要 Liberty Network
门诊护理 初级保健医生诊所就诊 每次就诊 15 美元共付额 自付额和 30% 共同保险 专科医生诊所就诊 每次就诊 30 美元共付额 自付额和 30% 共同保险 虚拟就诊 免费 仅限网络内福利 门诊手术 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 门诊手术 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险 实验室服务 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 实验室服务 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险（有关更多实验室详细信息，请参阅您的承保范围证明） 放射科服务 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 放射科服务 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险
Joshua Ulan Galperin CV
急诊室每次访问100美元；如果被录取100美元，则免除；如果被录取100美元，则免除；如果承认紧急护理，每次访问$ 30，每次访问$ 30，每次访问$ 30，每次访问$ 30访问后100％在可扣除扣除扣除额和共同扣除扣除扣除额和共同保险门诊门诊手术后100％可扣除扣除扣除扣除额和共同保险和共同保险和共同保险和共同保险
JPMorgan Chase医疗计划-MyHealth
o可扣除后的网络外费用为50％，并且不适用于网络内的年度免赔额或共同保险最大，但将适用于最高网络免赔额或最高共同保险。同样适用于网络内的费用 - 它们不适用于最大扣除额或共同保险。•对于其他服务，一旦您满足年度扣除额，该计划就支付了一百分点（通常为80％的网络内部和50％的网络外）。您的份额（称为共同保险），这是您的扣除扣除额和一定支出的计划的金额 - 通常是网络内护理费用的20％，是网络外护理费用的50％。•计划的共同保险最大 - 您的财务“安全网” - 限制您每年需要支付的金额。对于网络内和网络外费用有单独的共同保险。（请注意：您的处方药覆盖范围要受到完全独立的计划设计，并由CVS Caremark管理。有关详细信息，请参见第3页。）有关详细信息，请访问您的JPMC福利指南（https://jpmcbenefitsguide.com） - 摘要计划描述 - 然后转到您的医疗计划的工作原理。
2025 年健康计划亮点
每次就诊 50 美元 每次就诊 50 美元 每次就诊 50 美元 网络：扣除免赔额后 10% 共同保险 非网络：扣除免赔额后 10% 共同保险；会员还需支付超出正常、合理和惯例金额的费用 紧急护理 每次就诊 25 美元 每次就诊 25 美元 每次就诊 20 美元 网络：扣除免赔额后 10% 共同保险 非网络：扣除免赔额后 30% 共同保险 精神健康 门诊：每次就诊 20 美元 住院：每次入院 100 美元