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中央健康管理局公司
门诊疗法和服务您要在医师办公室为每次访问，独立的门诊设施，医院门诊设施或在家支付共付额或共同保险金额。访问限制如果您作为临终关怀或早期干预益处的一部分或作为自闭症谱系障碍治疗计划的一部分，则不适用于门诊或康复治疗服务。访问限制不适用于针对心理健康状况或药物使用障碍的门诊或家庭健康疗法或康复治疗服务。对于心理健康状况或药物使用障碍，您将支付在精神健康和药物使用障碍服务其他门诊服务下列出的共同款项或共同保险。职业和物理疗法*康复服务限制为每个计划年度的30次访问。Habilitative Services限制为每个计划年度的30次访问。Habilitative Services限制为每个计划年度的30次访问。
国家雇员PPO计划2023
警告：使用非参与提供者时将支付有限的福利。您应该意识到，当您选择利用涵盖非紧急服务的非参与提供者的服务时，向提供者的福利付款并不是基于提供商费用的金额。付款的基础将根据您的政策的网络外报销福利确定。非参与提供者可以对保险人进行任何差额的账单。您可能需要支付的费用超过共同保险或共付额。参与的提供者已同意接受服务的折扣付款，而除了共同保险，共同款项和可扣除额外，没有其他账单。您可以通过咨询保险公司的网站或直接与您的保险公司或代理商联系，以获取有关与您的保险计划签约的提供者的更多信息。
计划选择表格
$ 0初级保健提供者办公室访问网络内的COPAY/30％共同保险在网络外； $ 0专业办公室访问网络内的Copay/30％共同保险； $ 90急诊室/$ 0- $ 40紧急护理； $ 3,425的网络内部最高额外的袋装； $ 5,150的合并最大额外的网络外部和最大额外的袋装； $ 0医疗扣除额； $ 0药房可扣除。我们的网络药店提供标准成本分布和首选成本分担。您的成本分担在具有首选成本分担的药房的较少； $ 1,500年度最高牙齿; 150美元的眼镜津贴；每三年一次每耳耳朵的听力津贴$ 750；优势美元Flex卡：$ 125/季度的津贴（每季度$ 75/季度的牙科，远见和听力项目和网络中的服务和服务，而OTC物品的$ 50/季度），在计划年内津贴延期。
UMP医疗首选药物清单
首选状态不会改变覆盖范围的收益结构，共付额/共同保险或预授权要求。注意到，在覆盖范围之前，仍需要进行预授权。此外，此PDL中仅包括医疗药物。仅包括药房福利所涵盖的药物尚未包括在内。
Medicare和您手册2025
112临床研究27，34–35，62，109 Cobra 18-19，89认知评估35，55结肠镜下35–36计算机断层扫描（CT）结肠造影35连接的应用程序59，109连续的正气道（CPAP）设备，辅助病36 Corvirus病37 corvirus diberion – 37 corvic – 37 – 37（37） 49，50整容手术55成本计划。去Medicare成本计划。节省成本。转到Medicare储蓄计划（MSP）。Costs (copayments, coinsurance, deductibles, and premiums) Extra Help paying for Part D 92–94 Medicare Advantage Plans 65–66 Original Medicare 58–59 Part A and Part B 22–24 , 25–55 Part D late enrollment penalty 83–85 Counseling to prevent tobacco use & tobacco-caused disease 37 Coverage determination (Part D) 99–100 Covered services (Part A and B）25–55可信处方药覆盖范围64，
Anthem KeyCare 30 1000/20%/4500 您的网络
• 如果免赔额适用于计划，则所有需要共同保险的医疗服务也需要缴纳年度医疗免赔额。 • 如果您的计划包括住院共付额，并且您在之前因同一诊断入院后 72 小时内再次入院，则免除您再次入院的住院共付额。 • 人体器官和组织移植需要预先认证，并且与您的福利摘要中的任何其他服务一样受到承保。 • 如果您的计划包括网络外福利，则所有具有日历/计划年限制的服务都将在网络内和网络外合并。 • 如果您的计划包括网络外福利，并且您使用非参与提供商，则您有责任承担承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。 • 您的共付额、共同保险和免赔额将计入您的自付费用。 • 要查看您的处方药清单，请登录 www.anthem.com/health-insurance/customer-care/forms-
CALPERS 2025健康福利摘要（PDF）
3，一旦您满足了年度免赔额和最大共同保险，该计划将在日历年的剩余时间内支付首选提供商的医疗服务/索赔的100％；但是，您将继续负责医师办公室访问，药房和其他服务的共同款项，最高年度自付费用。
2024健康福利摘要-Calpers -ca.gov
3，一旦您满足了年度免赔额和最大共同保险，该计划将在日历年的剩余时间内支付首选提供商的医疗服务/索赔的100％；但是，您将继续负责医师办公室访问，药房和其他服务的共同款项，最高年度自付费用。
2025
共同保险 ................................................................................................................................................................................27 共付额 ................................................................................................................................................................................27 费用分摊 ................................................................................................................................................................................27 自付额 ................................................................................................................................................................................27 如果您的提供商定期免除您的费用 .............................................................................................................................................28 豁免 ................................................................................................................................................................................28 我们的补贴和账单之间的差异 .............................................................................................................................................28 您的自付额、共同保险和共付额的灾难保护最高自付额 .............................................................................................................30 结转 ................................................................................................................................................................................30 如果我们多付了您 ................................................................................................................................................................31 当政府机构向我们开具账单时 ......................................................................................................................................31 关于意外账单的重要通知 - 了解您的权利 .............................................................................................................................31 第 5 节。Elevate Plus 和 Elevate Option 福利...........................................................................................................32 Elevate Plus 和 Elevate 概述 ......................................................................................................................................34 计划成员可享受的非 PSHB 福利 ......................................................................................................................................114 第 6 节。一般排除条款 - 我们不承保的服务、药品和用品 .............................................................................................115 第 7 节。为承保服务提出索赔 .............................................................................................................................116 第 8 节。有争议的索赔流程 ........................................................................................................................................................................119 第 8(a) 节。联邦医疗保险 PDP EGWP 索赔争议流程 ......................................................................................................................122 第 9 节。协调联邦医疗保险和其他保险的福利 ......................................................................................................................125
2025健康计划比较图表-Oklahoma.gov
*如果您选择在可用的通用时购买品牌药物，则为品牌药物支付适用的共付额或共同保险，以及品牌药物与其通用等效品之间的成本差异。品牌药物与其通用等效物质之间的成本差异将不计入您的年度最高口袋外。