您的申诉和上诉权利:如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉,有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息,以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息,请联系路易斯安那州保险部、消费者服务办公室,邮政信箱 94214,巴吞鲁日路易斯安那州 70804-9214 或致电 1-800-259-5300。
免赔额 - $ 3,000 $ 6,000 $ 1,300 $ 3,900无无抵扣额,$ 6,000 $ 6,000 $ 12,000 $ 12,000 $ 3,900 $ 3,900 $ 11,700 $ 11,700无无货物最大最高货物$ 4,700 $ 4,700 $ 9,400 $ 2,850 $ 2,850 $ 8,5,555 $ 6,3,3,3500 $ 5,5,00,5,00,5,00 00,5,00,500 00,5,00,500 00,5,00 00,500 00,5,00 $ 9,5,00,5my-Famy-fam tam-famy-5,5,00 00,5,000 00,5,00 $17,100 $9,900 $12,700 Coinsurance (% network rate) 80% 60% 90% 60% 100% 100% Preventative Care Visits 100% Coin (no ded) 100% Coin after ded 100% 100% Physicians Office Visit Coin after ded Coin after ded $25 copay Coin after ded $40 copay $40 copay Specialist Office Visit Coin after ded Coin after ded $50 copay Coin after ded $90 copay $75 copay Outpatient Hospital Services Coin after ded Coin after ded Coin after ded Coin after ded $400 copay $400 copay Inpatient Hospital Services Coin after ded Coin after ded Coin after ded Coin after ded $750 copay $600 copay Urgent Care Coin after ded Coin after ded $50 copay Coin after ded $90 copay $75 copay Emergency Care Coin after ded Coin after ded $300 copay, then 90% after ded $ 500 COPAY $ 400 COPAY ABA覆盖范围覆盖有覆盖有覆盖的覆盖
Anila Yoganathan - Atlanta Business Chronicle 29,2024年7月29日,2024年7月29日2:59 PM EDT
处方药您的处方药物共付额(包括邮购Copays)可能受到医疗保险所需的年度自付费用最大的约束。零售 - 30天供应$ 15 COPAY-通用药物$ 50 COPAY-首选品牌药物$ 100 COPAY-非脱颖而出的品牌药物处方处方和从非网络药品获得的补充额,以批准金额的75%偿还,少于成员的Copay。Mail Order - 90 day supply $30 copay - Generic drugs $100 copay - Preferred brand name drugs $200 copay - Non-Preferred brand name drugs Specialty Drugs – 30 day supply Retail: $15 copay - Generic drugs $50 copay - Preferred brand name drugs $100 copay - Non-Preferred brand name drugs Mail Order: $30 copay - Generic drugs $100 copay - Preferred brand name drugs $200 copay -零售和邮购的非偏爱品牌药物成员仅限于30天的供应,某些特种药物仅限于每次填充物的15天供应。其他服务口服和可注射的避孕药戒烟药量减肥药忍受药不孕药
您继续享受保险的权利:如果您想在保险结束后继续享受保险,一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下:美国劳工部雇员福利保障管理局,电话:1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform 或美国卫生与公众服务部消费者信息和保险监督中心,电话:1-877-267-2323,分机 61565 或 www.cciio.cms.gov。有关如何继续享受本计划保险的更多信息,您可以拨打 704-631-0263 联系本计划。您可能还可以选择其他保险方案,包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息,请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利:如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉,某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息,可供您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息,请联系:美国劳工部雇员福利保障管理局,电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform,或索赔管理员、MedCost 福利服务部,电话 1-800-795-1023 或访问 www.medcost.com。此外,消费者援助计划可以帮助您提出上诉:联系 Health Insurance Smart NC,电话 1-855-408-1212 或访问 http://www.ncdoi.com/Smart/。此计划是否提供最低基本保险?是的,最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策提供的健康保险、医疗保险、医疗补助、CHIP、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险,您可能没有资格获得保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准?是如果您的计划不符合最低价值标准,您可能有资格获得保费税收抵免,以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务: 西班牙语 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-795-1023 他加禄语 (Tagalog):Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-795-1023 中文 ( 中文 ):如果中文需要帮助,请输入此号码1-800-795-1023 纳瓦霍语(用餐):Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-795-1023
30%的扣除扣除$ 50 COPAY COPAY $ 60 COPAY 40%后可扣除急诊室设施收费*
no charge for children under 17 Specialist Visit 25% coinsurance $14 copayment $12 copayment $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Physical Therapy 25% coinsurance 20% coinsurance 20% coinsurance $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Radiology - General (e.g.X射线,MRI,CT扫描,超声检查)25%共同保证20%共同保险20%共同保险$ 10共付$ 10共付20%每日的共同保险/日$ 15 $ 15每日实验室测试(血液调查)25%共贷款25%共同保险$ 0 20%Coinsurance $ 10 COUNSURANCE $ 10 COUNSUR COPARE/DEPTE COPANE $ 15 COPAINT COPAINCE $ 15 COPAINT COPAINTAR EPERANE DEPT APERANE DEPT APERAINCE $ 15 COPAINED(DEPT)每天(15%)每天(15%)共同保证20%共同保证10%共同保险10%共同保险$ 25共付额10%共同保险
HMO 白金 $0 • 自付费用最高限额从个人 $3,300/家庭 $6,600 增加到个人 $3,850/家庭 $7,700。 HMO 白金 $10 • 自付费用最高限额从个人 $2,100/家庭 $4,200 增加到个人 $2,800/家庭 $5,600。 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 $0 增加到 $10。 • 麻醉剂施用:诊室或门诊从 $0 增加到 $10。 • 化疗从 $0 增加到 $10。 • 放射疗法从 $0 增加到 $10。 • 核医学从 $0 增加到 $10。 • 肾透析从 $0 增加到 $10。 HMO Platinum 20 美元 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。• 麻醉管理:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。• 化疗从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。• 放射疗法从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。• 核医学从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。• 肾透析从 0 美元共付额增加到 20 美元共付额。HMO Platinum 30 美元 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 麻醉管理:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 化疗从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 放射疗法从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。 • 核医学从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。 • 肾透析从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。HMO 白金版 35 美元 • 自付费用最高限额从个人 3,200 美元/家庭 6,400 美元降至个人 2,900 美元/家庭 5,800 美元。 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 麻醉剂施用:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 化疗从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 放射疗法从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 核医学从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 肾透析从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 HMO Gold 30 美元 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 麻醉管理:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 化疗从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 放射疗法从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 核医学从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。• 肾透析从 0 美元共付额增加到 30 美元共付额。HMO Gold 35 美元 • 手术或手术协助:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。• 麻醉管理:诊室或门诊从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。• 化疗从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。• 放射治疗从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 核医学从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。 • 肾透析从 0 美元共付额增加到 35 美元共付额。
copay ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 33可扣除/共同保险................................. ........................................................................................................................................................................... .................................................. 59