扣除免赔额后,共付额 400 美元,然后支付 50% 的共同保险 ‐ 每个计划年度仅限 1 次就诊 每次入院的医院住院病房和膳食(包括精神和行为健康或药物滥用)不予承保 扣除免赔额后,共付额 500 美元,然后支付 50% 的共同保险 ‐ 综合限额为 3 天 扣除免赔额后,共付额 500 美元,然后支付 60% 的共同保险 ‐ 综合限额为 5 天
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初级保健提供者门诊共付额(网内)$0/网外共同保险额30%;专科门诊共付额(网内)$0/网外共同保险额30%;急诊室共付额$125/紧急护理$0-$40;网内最高自付额$3,425;网内和网外最高自付额合计$5,150;医疗免赔额$0;药房免赔额$0。我们的网络药房提供标准分摊和首选分摊。在具有首选分摊的药房,您的分摊费用会更低;牙科最高年度$1,500;眼镜津贴$150;每三年每只耳朵最高$750助听器听力津贴;Advantage Dollars Flex Card:每季度津贴$195(网内和网外牙科、视力和听力项目和服务每季度$75,非处方药每季度$120),无津贴结转。
共同保险适用于处方药,每人每年最高自付额 1,200 美元,每个家庭 3,600 美元。某些医疗改革预防仿制药和品牌药凭处方可 100% 报销,包括避孕药、他汀类药物和 HIV。所有非镇静抗组胺药(用于缓解过敏症状)和质子泵抑制剂(用于缓解胃灼热和治疗溃疡)的处方津贴。市政府每月支付 20 美元,计划参与者支付剩余费用;还包括一些非处方药。仿制糖尿病药物和用品的共付额为 5 美元,品牌药的共付额为 15 美元。哮喘、抗高胆固醇和戒烟药物的共同保险仿制药为 10%,品牌药房为 20%。处方药(邮购)90 天的供应量:仿制药:45 美元共付额。仿制避孕药 100% 报销。品牌:90 美元共付额