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康涅狄格州 - 急诊室共付额豁免...
使用以下地址将此表格提交给量子健康。此表格必须由寻求放弃急诊室共产*的计划成员完成。您必须提供所有请求的信息。不完整表格将被返回。您的豁免请求将在60天内处理。（注意：请在您收到保险公司收益的解释之前，请勿提交此表格。如果您已经支付了共同付款，则需要批准豁免请求，就需要从医院寻求报销。）
2025 年 1 月 每季度更新 2025 年州健康福利计划共付额/共同保险豁免药物清单 作为州健康福利计划成员，
*BREO ELLIPTA – 涵盖的 NDC 00173085910、00173088210、00173091610 **FLUTICASONE- SALMETEROL – 涵盖的 NDC 00054032656、00093751731、00054032756、00093751831、00093751631 **FLUTICASONE – SALMETEROL – 不涵盖的 NDC 66993058497、66993058597、6699305869、66993008696、66993008796、66993008896， 00093360782, 00093360882, 00093360982 ***DEXCOM G7 可能与某些泵兼容，请检查泵的兼容性。 ****BD ULTRAFINE 注射器和针头是唯一的首选。 *****SYMBICORT 的仿制药 ^Semglee 的仿制药 ^^VICTOZA 的仿制药 药品名称旁边的符号 (PA) 表示需要事先授权才能获得承保。 列出的所有第三方产品的产品名称的所有权利，无论是否带有商标符号，均专属于其各自所有者。此列表可能会更改。 本文档包含对品牌处方药的引用，这些处方药是与 CVS Caremark 无关的制药商的商标或注册商标。 ©2024 CVSHealth 和/或其附属公司之一。保留所有权利。 106-43258A 010724
RCUH健康保险计划比较2023年7月1日
no charge for children under 17 Specialist Visit 25% coinsurance $14 copayment $12 copayment $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Physical Therapy 25% coinsurance 20% coinsurance 20% coinsurance $20 copayment $25 copay per visit $15 copay per visit Radiology - General (e.g.X射线，MRI，CT扫描，超声检查）25％共同保证20％共同保险20％共同保险$ 10共付$ 10共付20％每日的共同保险/日$ 15 $ 15每日实验室测试（血液调查）25％共贷款25％共同保险$ 0 20％Coinsurance $ 10 COUNSURANCE $ 10 COUNSUR COPARE/DEPTE COPANE $ 15 COPAINT COPAINCE $ 15 COPAINT COPAINTAR EPERANE DEPT APERANE DEPT APERAINCE $ 15 COPAINED（DEPT）每天（15％）每天（15％）共同保证20％共同保证10％共同保险10％共同保险$ 25共付额10％共同保险
MLN908764 - Medicare Part D疫苗
● Prescribers enroll with company that offers a drug plan vaccine web-assisted portal they administer in their office ● This portal allows prescribers to electronically submit patient out-of-network claims to drug plans ● Prescriber agrees to accept drug plan payment as payment in full ● Patient pays deductible, copayment, coinsurance , or cost share directly to prescriber
HUMANA MEDICARE 雇主 LPPO 计划
• 阿片类药物治疗服务 15 美元共付款后 100% 70% 15 美元共付款后 100% 70% • 外科服务 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 诊断性结肠镜检查 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 高级影像服务 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 核医学服务 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 诊断程序和测试 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 实验室服务 100% 70% 100% 70% •放射治疗 50 美元共付款后 100% 70% 50 美元共付款后 100% 70% • 心脏治疗 15 美元共付款后 100% 70% 15 美元共付款后 100% 70% • 监督运动疗法 (SET)
HUMANA MEDICARE 雇主 LPPO 计划
• 诊断程序和测试 100% 100% • 实验室服务 100% 100% • 外科手术 100% 100% • 过敏针和注射 10 美元共付款后 100% 10 美元共付款后 100% • 心理健康/药物滥用服务 100% 100% • 医生办公室的药物管理 100% 100% • 门诊就诊 20 美元共付款后 100% 20 美元共付款后 100% • 高级影像服务 100% 100% • 诊断程序和测试 100% 100% • 实验室服务 100% 100% • 外科手术 100% 100% • 诊断性结肠镜检查 20 美元共付款后 100% 20 美元共付款后 100% •足病治疗服务（医疗保险覆盖） 100% 100% • 脊椎按摩治疗服务（医疗保险覆盖） 20 美元共付款后 100% 20 美元共付款后 100% • 心脏治疗 100% 100% • 监督运动治疗 (SET) 症状性外周动脉疾病 (PAD) 服务
德克萨斯小组 2025 年重要计划变更
• 您的网络内个人自付费用最高限额将从 9,100 美元更改为 9,200 美元。• 您的网络内家庭自付费用最高限额将从 18,200 美元更改为 18,400 美元。• 您的初级保健提供者门诊共付款额将从 45 美元更改为 50 美元。• 您的专家门诊共付款额将从 80 美元更改为 90 美元。• 您的紧急护理门诊共付款额将从 35 美元更改为 50 美元。• 您的虚拟门诊共付款额将从 45 美元更改为 50 美元。• 您的精神健康/药物使用共付款额将从 45 美元更改为 50 美元。• 您的网络内住院共付款额将从 250 美元更改为 500 美元。 • 您的首选药物费用分摊将从 $0/$10/$50/$100/$150/$250 更改为 $5/$15/$50/$100/$150/$250。• 您的非首选药物费用分摊将从 $10/$20/$70/$120/$150/$250 更改为 $15/$25/$70/$120/$150/$250。提醒：网络外福利仅适用于 PPO 计划。HMO 计划不提供网络外福利。• 从 2025 年 1 月 1 日起，缩胸手术的覆盖范围已扩大。当有医疗需要时，将承保缩胸手术。• 2025 年健康保险药物清单的变化。• 2025 年首选药房网络的更新。
2024 帝国计划高级灵活处方集...
由 CVS Caremark ® 管理的 Empire Plan 高级灵活处方集首选药物清单是参保者和医疗服务提供者在选择治疗类别内的指南。仿制药应被视为第一线处方药。如果没有仿制药，可能会有一种以上的品牌药来治疗某种疾病。列出这些首选品牌药是为了帮助识别临床上合适且具有成本效益的产品。这不是一个详尽的清单。此清单包括按治疗类别划分的常用处方承保药物、按字母顺序排列的常用处方承保药物清单（快速参考药物清单）、常用非首选（3 级）药物清单以及承保的首选药物替代品，以及排除药物清单以及承保的首选药物替代品。此清单以大写字母表示品牌产品，以小写斜体表示仿制药。通常，仿制药需要支付 1 级共付款 1 ，即最低共付款；首选品牌药物需支付 2 级共付款，非首选品牌药物需支付 3 级共付款，即最高共付款。有关共付款金额的具体信息，请参阅您的计划材料。
福利摘要 Custom Access+ HMO 10 计划 1
药品等效物加上第 1 级共付额或共同保险。此费用差额不计入任何日历年药房免赔额、医疗免赔额或日历年自付费用最高限额。如果您的医生或医疗保健提供者开具了品牌药物并表示不应替换仿制药等效物，则您支付适用等级的共付额或共同保险。如果您的医生或医疗保健提供者未表示不应替换仿制药等效物，您可以申请医疗必要性审查。如果获得批准，品牌药物将按适用药物等级的共付额或共同保险进行承保。