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联邦医疗保险 2 美元药品清单模型 – 信息请求 (RFI)
联邦医疗保险 2 美元药品清单模型 – 信息请求 (RFI) – 回复截止日期为 2024 年 12 月 9 日 今年 10 月是拜登总统发布第 14087 号行政命令“降低美国人的处方药成本”的两周年，该命令指示卫生与公众服务部部长“选择 CMS 创新中心测试新的医疗保健支付和交付模式，以降低药品成本并促进药品可及性。” 作为回应，卫生与公众服务部部长于 2023 年 2 月向白宫提交了一份报告，概述了三种选定的模型，所有这些模型都旨在提高处方药的可负担性和可及性，同时也补充了 2022 年《通胀削减法案》中降低美国人处方药成本的历史性改革。部长在 2023 年 2 月的报告中提出的三种模型之一是 Medicare 2 美元药品清单模型（“该模型”），该模型将允许 D 部分计划发起人为 Medicare 定义的标准仿制药清单的所有 D 部分药品福利费用分摊阶段提供低额、固定（每月供应量最高 2 美元）的共付额（最高可达自付限额）。有关该模型的更多详细信息也于 2023 年 10 月在“CMS 创新中心关于降低美国人处方药成本的行政命令的一年更新”博客文章中发布。在此信息请求 (RFI) 中，CMS 正在寻求广泛利益相关方的意见，以支持该模型的持续开发工作。CMS 的主要关注领域包括：
授权医疗保险涵盖减肥药物将如何影响联邦预算？
BMI 与医疗保健支出之间的关系身体质量指数通常分为四类：体重过轻、正常、超重和肥胖。最后一类——肥胖——也可根据其严重程度进行分类：I 类，低风险；II 类，中等风险；III 类，高风险。平均而言，患有肥胖的联邦医疗保险受益人的医疗保健支出超过非肥胖人士的支出（见图 1）。在肥胖的三个子类别中，BMI 较高的人的支出差异较大。例如，BMI 为 40 或以上（肥胖 III 类）的人的平均医疗保健支出明显高于 BMI 为 30 至小于 35（肥胖 I 类）的人。4 在本分析中，医疗保健支出包括联邦医疗保险和其他支付方的支出。
纽约州 2025 年医疗保险处方药计划 | 老龄化
D 部分自付费用 (OOP) 门槛 PDP Wellcare Classic (PDP) $55.30 $590.00 基本版 X S4802 077 $2,000.00 PDP Wellcare Value Script (PDP) $38.70 $590.00 增强版 S4802 138 $2,000.00 PDP Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) $126.80 $590.00 增强版 S4802 206 $2,000.00 PDP Humana Basic Rx Plan (PDP) $120.60 $590.00 基本版 S5552 004 $2,000.00 PDP Humana Premier Rx Plan (PDP) $170.40 $0.00 增强版 S5552 005 $2,000.00 PDP Humana Value Rx 计划 (PDP) $108.90 $573.00 增强型 S5552 006 $2,000.00 PDP SilverScript Choice (PDP) $66.00 $590.00 基本 X S5601 006 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Assurance Rx (PDP) $48.90 $590.00 基本 X S5617 013 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Extra Rx (PDP) $146.60 $175.00 增强型 S5617 248 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Saver Rx (PDP) $41.60 $590.00 增强型 S5617 353 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx Saver from UHC (PDP) $128.10 $590.00 基本 S5921 379 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx 首选 UHC (PDP) $113.70 $0.00 增强型 S5921 382 $2,000.00
医疗保险药品价格谈判计划：最终指南、社会保障法第 1191 至 1198 条的实施，适用于 2027 年的初始价格以及制造商在 2026 年和 2027 年实现最高公平价格
卫生与公众服务部 医疗保险和医疗补助服务中心 马里兰州巴尔的摩安全大道 7500 号 21244-1859 日期：2024 年 10 月 2 日 致：相关方 来自：Meena Seshamani 医学博士、哲学博士，CMS 副局长兼医疗保险中心主任 主题：医疗保险药品价格谈判计划：最终指南、社会保障法第 1191 至 1198 节的实施，适用于 2027 年的初始价格适用年以及制造商在 2026 年和 2027 年实现最高公平价格 本备忘录向相关方提供了医疗保险药品价格谈判计划（“谈判计划”）的最终指南，适用于 2027 年的初始价格适用年以及制造商在 2026 年和 2027 年实现最高公平价格 (MFP)。它包括四个部分：
OMVOH IV(MIRIKIZUMAB-MRKZ) 仅限医疗保险
- Omvoh 是一种白细胞介素 (IL)-23 拮抗剂，可选择性结合 IL-23 的 p19 亚基，用于治疗成人中度至重度活动性溃疡性结肠炎 (UC)。 - UC 和克罗恩病 (CD) 是两种最常见的炎症性肠病 (IBD)。UC 和 CD 都是胃肠道 (GI) 的慢性、复发性、缓解性炎症疾病。UC 仅影响大肠，而 CD 可影响从口腔到肛门的胃肠道任何部分。CD 还可以影响整个肠壁厚度，而 UC 仅影响大肠的最内层。UC 可能表现为腹部不适或排便稀软（包括带血）的症状。UC 或 CD 的病因尚不完全清楚；然而，研究表明，环境因素、遗传和肠道菌群之间的相互作用可能导致 UC 或 CD 的发展。UC 的发病率为每年每 100,000 人 9 至 20 例。其患病率为每年每 100,000 人 156 至 291 例。 - 2019 年美国胃肠病学会指南和 2020 年美国胃肠病学协会指南指出，UC 的治疗管理应以具体诊断、疾病活动评估和疾病预后为指导。治疗选择不仅应基于炎症活动，还应基于疾病预后。可以使用多种药物诱导缓解，包括口服 5-氨基水杨酸 (5-ASA)、皮质类固醇或生物制剂。硫嘌呤，如硫唑嘌呤和巯嘌呤，可用于维持缓解。肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗可有效治疗 UC 患者。治疗指南不建议使用一种药物而不是另一种药物，因为没有进行过对这些药物进行头对头比较的试验。维多珠单抗是指南推荐的另一个选择，用于中度至重度活动性 UC 患者的诱导缓解，以及用于先前抗 TNF 治疗失败的中度至重度活动性 UC 患者的诱导缓解。鞘氨醇 1-磷酸 (S1P) 受体调节剂未包含在这些指南中。- Omvoh 的疗效基于 LUCENT 计划的结果，该计划包括两项随机、双盲、安慰剂对照的 III 期临床试验，包括一项 12 周诱导研究 (UC-1) 和一项 40 周维持研究 (UC-2)，持续治疗 52 周。 LUCENT 项目中的所有患者均需对一种或多种用于治疗 UC 的糖皮质激素或免疫调节剂反应不足、失去反应或无法服用（即常规治疗失败），或对用于治疗 UC 的生物疗法或 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂反应不足、失去反应或无法服用（即生物制剂或托法替尼治疗失败）。在整个试验过程中，患者可以接受稳定剂量的口服 5-ASA、口服糖皮质激素、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤。
临床政策 - 夏普医疗保险优势。
这些指南与合格执业医师的独立判断结合使用，不构成行医或医疗建议。本临床政策并非旨在指示提供者如何行医。提供者应运用专业医疗判断来提供最合适的护理，并对会员的医疗建议和治疗负全部责任。本临床政策并非旨在为会员推荐治疗。会员应就诊断和治疗决定咨询其治疗提供者。
开放访问杂志Medpredict Solutions：使用机器学习算法的医疗保险成本预测
客户更好地了解他或她的保险费用，同时允许保险公司创建更多数据驱动和透明的定价。Medpredict将重点关注每个人的健康状况，从而为更个性化，更公平，更精确的高级定价开辟道路。除此之外，产生的见解还将用于制定知名的医疗保健政策，以及有关行业进一步透明度和公平性的问题。背景医疗保险依赖于传统的定价方法，这些定价方法主要基于线性回归和精算方法。这样的模型主要基于广义人群数据，然后再也没有说明个人健康和生活方式的许多细微差别。通过机器学习，通过计算更广泛的个人数据范围，可以提高预测的准确性。ML的最新进步引入了此类高级模型，涉及决策树，随机森林和梯度增强机，这些机器将复杂的非线性变量远比以前的方法好得多。尽管在ML在医疗保健领域的应用领域进行了广泛的研究，例如疾病预测和患者再入院，但在预测保险价格方面的专门工作较少。这是本文试图填写ML的高级技术的差距，该技术个性化和微调医疗保险定价，使其与个人以及保险提供商更加准确和相关。
数据快照：医疗保险受益人年度流感疫苗接种差异
除少数例外，每个 6 个月及以上的成年人都应在每个季节接种流感疫苗。接种疫苗预防流感对于患严重流感并发症风险较高的人群尤其重要。多年来，人们认识到 65 岁及以上的人与年轻健康的成年人相比，患流感严重并发症的风险更高。2 部分原因是随着年龄的增长，人类的免疫防御能力会变弱。虽然流感季节的严重程度各不相同，但在大多数季节，65 岁及以上的人承受着严重流感疾病的最大负担。例如，近年来，据估计，约 70% 至 85% 的季节性流感相关死亡发生在 65 岁及以上的人群中，50% 至 70% 的季节性流感相关住院发生在这个年龄段的人群中。因此，流感对 65 岁及以上的人来说通常非常严重。3
FEP Blue 基本医疗保险处方药计划 (...
在处方集中，当我们提到药物时，这可能意味着药物或生物制品。生物制品是比典型药物更复杂的药物。由于生物制品比典型药物更复杂，它们没有通用形式，而是有替代品，称为生物仿制药。通常，生物仿制药的效果与原始生物制品一样好，而且成本可能更低。一些原始生物制品有生物仿制药替代品。一些生物仿制药是可互换的生物仿制药，根据州法律，可以在药房替代原始生物制品，而无需新处方，就像仿制药可以替代品牌药一样。
医疗保险处方付款计划
MPPP 的目标是帮助分摊全年的自付费用，而不是要求人们支付一次性大笔费用来获取药物。如果您已加入 D 部分计划并选择加入 MPPP，则在领取 D 部分承保的药物时，您将支付 0 美元，而不是在填写处方时通常支付的自付费用分摊费用。相反，您的 D 部分计划将向您发送每月账单，其中包含您当月处方所欠的任何自付费用分摊费用以及前几个月的任何费用的每月分摊费用，最高每月上限。请注意，您的 D 部分计划可能需要 24 小时来处理您加入 MPPP 的申请，因此您可能需要提前计划。