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疫苗
AmeriHealth Caritas Next 报销政策及其修改均基于既定行业来源的指导方针，例如联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)、美国医学会 (AMA)、州和联邦监管机构以及医学专业协会。报销政策仅供参考，不构成合同或其他付款保证。AmeriHealth Caritas Next 可合理酌情解释其政策并将其应用于特定案例中提供的服务，并可随时修改其政策。在做出索赔支付决定时，健康计划还使用基于公认行业标准的编码术语和方法，包括现行程序术语 (CPT)、医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和《国际疾病分类》第 10 版临床修订版 (ICD-10- CM) 以及其他相关来源。其他可能影响付款的因素包括医疗记录文件、立法或监管要求、提供商的合同、会员接受承保服务的资格、提交干净索赔、其他健康计划政策以及其他相关因素。这些因素可能会补充、修改或在某些情况下取代报销政策。此报销政策适用于以 CMS-1500 表格或其电子版同等表格或 UB-04 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务。政策概述
批准的首字母缩略词/缩写列表
AACAP 美国儿童和青少年精神病学会 AAP 美国儿科学会 ABCD 青少年大脑认知发展研究 ADHD 注意力缺陷多动障碍 AI 人工智能 AIDS 获得性免疫缺陷综合征 ANCOVA 协方差分析 ANOVA 方差分析 ASD 自闭症谱系障碍 BIPOC 黑人、土著、有色人种 BMI 身体质量指数 CBT 认知行为疗法 CDC 疾病控制中心 CI 置信区间 CPT 现行程序术语 DBT 辩证行为疗法 DISC-IV 儿童诊断访谈时间表第 IV 版 DMDD 破坏性情绪失调障碍 DSM-IV 《精神障碍诊疗和统计手册》第四版 DSM-5 《精神障碍诊疗和统计手册》第五版 ECG 心电图 ECT 电休克疗法 EEG 脑电图 FDA 美国食品药品管理局 FEMA 联邦紧急事务管理局 fMRI 功能性磁共振成像 HIPAA 《健康保险流通与责任法案》 HIV 人类免疫缺陷病毒 ICD 国际疾病分类 IQ 智商 IRB 机构审查委员会 K-SADS 儿童情感障碍和精神分裂症量表 LGBTQIA+ 及其变体
疫苗
AmeriHealth Caritas VIP Care 报销政策及其修改均基于既定行业来源的指导方针，例如联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)、美国医学会 (AMA)、州和联邦监管机构以及医学专业协会。报销政策仅供参考，不构成合同或其他付款保证。AmeriHealth Caritas VIP Care 可合理酌情解释其政策并将其应用于特定案例中提供的服务，并可随时修改其政策。在做出索赔支付决定时，健康计划还使用基于公认行业标准的编码术语和方法，包括现行程序术语 (CPT)、医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和《国际疾病分类》第 10 版临床修订版 (ICD-10- CM) 以及其他相关来源。其他可能影响付款的因素包括医疗记录文件、立法或监管要求、提供商的合同、会员接受承保服务的资格、提交干净索赔、其他健康计划政策以及其他相关因素。这些因素可能会补充、修改或在某些情况下取代报销政策。此报销政策适用于以 CMS-1500 表格或其电子版同等表格或 UB-04 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务。政策概述
疫苗
Keystone First VIP Choice 报销政策及其修改基于既定行业来源的指导方针，例如医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)、美国医学会 (AMA)、州和联邦监管机构以及医学专业协会。报销政策仅供参考，不构成合同或其他付款保证。Keystone First VIP Choice 可合理酌情解释其政策并将其应用于特定情况下提供的服务，并可随时修改其政策。在做出索赔支付决定时，健康计划还使用基于公认行业标准的编码术语和方法，包括现行程序术语 (CPT)、医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和《国际疾病分类》第 10 版临床修订版 (ICD-10- CM) 以及其他相关来源。其他可能影响付款的因素包括医疗记录文件、立法或监管要求、提供商的合同、会员接受承保服务的资格、干净索赔的提交、其他健康计划政策以及其他相关因素。这些因素可能会补充、修改或在某些情况下取代报销政策。此报销政策适用于以 CMS-1500 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务，或以 UB-04 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务。政策概述
疫苗
AmeriHealth Caritas Pennsylvania 报销政策及其修改均基于既定行业来源的指导方针，例如联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)、美国医学会 (AMA)、州和联邦监管机构以及医学专业协会。报销政策仅供参考，不构成合同或其他付款保证。AmeriHealth Caritas Pennsylvania 可合理酌情解释其政策并将其应用于特定案例中提供的服务，并可随时修改其政策。在做出索赔支付决定时，健康计划还使用基于公认行业标准的编码术语和方法，包括现行程序术语 (CPT)、医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和《国际疾病分类》第 10 版临床修订版 (ICD-10- CM) 以及其他相关来源。其他可能影响付款的因素包括医疗记录文件、立法或监管要求、提供商的合同、会员接受承保服务的资格、干净索赔的提交、其他健康计划政策以及其他相关因素。这些因素可能会补充、修改或在某些情况下取代报销政策。此报销政策适用于以 CMS-1500 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务，或以 UB-04 表格或其电子版同等表格开具账单的所有医疗保健服务。政策概述
LCA 政策面临的挑战
回复：本地报道文章 (LCA) 标题为计费和编码：复杂药物管理 (A58544) 亲爱的 Kettler 医生和 Noel 医生：州风湿病组织联盟 (CSRO) 由 40 多个州和地区专业风湿病学会组成，其使命是倡导风湿病学领域的卓越成就，确保获得最高质量的风湿病和肌肉骨骼疾病管理护理。我们的联盟为执业风湿病学家服务。我们写信是为了分享对您最近修订的 LCA 的担忧，该 LCA 为复杂药物管理提供了计费和编码指导，其依据是“在化疗和其他高度复杂药物或高度复杂生物制剂管理中使用 CPT 代码 96401-96549 是不恰当的。” i LCA 政策面临的挑战正如 LCA 所解释的那样，美国医学会 (AMA) 现行程序术语 (CPT) 代码手册将化疗描述为包括“其他高度复杂的药物或高度复杂的生物制剂”，在化疗给药 (CPT 96401-96549) 的背景下，将包括“某些单克隆抗体药物和其他生物反应调节剂”。 ii AMA CPT 代码手册进一步澄清，考虑到相关的安全警告和潜在的不良反应，这些药物需要高级临床技能来准备、管理和监测。此外，CMS 之前向其医疗保险管理承包商 (MAC) 发布了一次性通知 iii，其中指出以下内容：
公告编号：MMP 24-50 分布：所有提供商...
公告编号：MMP 24-50 分发：所有提供商 发布日期：2024 年 11 月 20 日 主题：现行程序术语 (CPT) 和医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码更新生效：按指示 受影响的计划：医疗补助、健康密歇根计划、儿童特殊医疗保健服务、产科门诊医疗服务、MI Health Link 本公告旨在通知提供商密歇根州卫生与公众服务部 (MDHHS) 正在实施的 CPT 和 HCPCS 代码更改。每个主题领域的生效日期均已确定。请注意，此通知分发给广泛的提供商，并非所有或任何列出的代码都适用于他们的执业范围。有关代码的完整描述，请参阅 HCPCS 代码书和医疗保险与医疗补助服务中心 (CMS) 网站 (www.cms.hhs.gov)。有关费用筛选的信息保存在 MDHHS 网站上的相应数据库或专业费用表中，网址为 www.michigan.gov/medicaidproviders >> 账单和报销 >> 提供商特定信息。其他相关保险参数，例如年龄限制、事先授权 (PA) 要求和其他账单指标，可通过社区健康自动医疗补助处理系统 (CHAMPS) 中的医疗补助代码和费率参考工具访问，网址为 https://sso.state.mi.us >> 外部链接 >> 医疗补助代码和费率参考。
新的 COVID-19 疫苗代码：9 月更新
现行程序术语 (CPT ® ) 编辑小组（以下简称“小组”）已批准了两种疫苗产品代码（91312、91315）和两种疫苗接种代码（0124A、0154A），用于新型辉瑞二价加强疫苗，以对抗严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2)（2019 年冠状病毒病 [COVID-19]），适用于 12 岁及以上的患者和 5 至 11 岁的儿科患者。此外，小组还批准了两种疫苗产品代码（91313、91314）和两种疫苗接种代码（0134A、0144A），用于新型 Moderna 二价加强疫苗，以对抗 COVID-19，适用于 18 岁及以上的患者和 6 至 11 岁的儿科患者。这些代码将在获得美国食品药品管理局 (FDA) 的紧急使用授权 (EUA) 后生效。为了帮助 CPT 代码用户区分和正确报告可用的疫苗产品代码及其附属的免疫接种代码，美国医学会 (AMA) 建立了一个网站 (https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt/covid-19-cpt-vaccine-and-immunization-codes)，该网站及时更新了专家组的行动。上一次 COVID-19 更新是在 CPT ® Assistant 特别版：7 月更新 (2022) 中，其中讨论了针对 6 至 11 岁儿科患者的 Moderna 疫苗接种代码 (0091A、0092A、0093A)，以及针对 6 个月至 5 岁儿科患者的 Moderna 疫苗接种代码 (0013A)。
CPT 助理指南：冠状病毒（SARS-CoV-2）； 2022 年 10 月
现行程序术语 (CPT ® ) 编辑小组（以下简称“小组”）已批准新的疫苗接种代码 (0044A)，用于接种 Novavax 疫苗产品 (91304) 的加强剂量，以应对 18 岁及以上患者的严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2)（2019 年冠状病毒病 [COVID-19]）。此外，Moderna 双价加强产品 (91313) 和 Novavax 疫苗产品 (91304) 的年龄范围均已降低至 12 岁及以上。此更改不会改变这些疫苗产品代码的描述符。代码 0044A 将在获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的紧急使用授权 (EUA) 后生效。为了帮助 CPT 代码用户区分和正确报告可用的疫苗产品代码及其附属的免疫接种代码，美国医学会 (AMA) 建立了一个网站 ( https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt/covid-19-cpt-vaccine-and-immunization-codes )，其中及时更新了专家组的行动。上一次 COVID-19 更新是在 CPT ® 助理特别版：9 月更新 (2022) 中，其中讨论了辉瑞双价加强疫苗产品 (91312、91315) 及其相关疫苗接种代码 (0124A、0154A)，以及 Moderna 双价加强疫苗产品 (91313、91314) 及其相关疫苗接种代码 (0134A、0144A)。本期 CPT® 助手特别版为 18 岁及以上的患者提供了有关如何正确使用新的 Novavax 疫苗接种代码 (0044A) 的指导。
第 18 条 医疗费用表
(A) 国家医师收费表相对价值文件（RBRVS-基于资源的相对价值量表），由 Medicare 于 2020 年 4 月修改并发布。副本可在 Medicare 网站上获取，www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-For-Service- Payment/PhysicianFeeSched/Index.html。 (B) 美国医学会 (AMA) 发布的《现行程序术语 CPT® 2020》专业版。除非本规则另有规定，否则采用所有 CPT® 修饰符。 (C) 《Medicare 严重程度诊断相关组 (MS-DRG) 定义手册》第 37 版，使用 CMS1716 表 5 CN 中的 MS-DRG。副本可在 Medicare 网站上获取，www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS。 MS- DRGs 定义手册可从 3M 健康信息系统购买。（D）医院门诊预付费系统 (OPPS) 附录 A、附录 B、发布日期 2020 年 1 月更正和附录 J、2020 NFRM OPPS 附录。可在 Medicare 网站上获取副本，www.cms.gov/index.php/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/HospitalOutpatientPPS。（E）美国医学会发布的《医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 二级专业版 2020》。（F）Medicare 的临床实验室费用表文件，2020 年第二季度发布。可在 Medicare 网站上获取副本，www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/ClinicalLabFeeSched/Clinical-Laboratory-Fee-Schedule-Files。 (G) 美国牙科协会出版的《当前牙科术语》，CDT® 2020。(H) Medicare 2018 年麻醉基础单位（按 CPT® 代码）。可在 Medicare 网站 www.cms.gov/Center/Provider-Type/Anesthesiologists-Center 上获取副本。