机构名称：
¥ 1.0
□ 无脾（解剖性或功能性）、脾功能障碍 □ 涉及免疫系统任何部分的先天性免疫缺陷，包括 B 淋巴细胞（体液）免疫、T 淋巴细胞（细胞）介导的免疫、补体系统（备解素或因子 D 缺乏）或吞噬功能 □ HIV □ 造血干细胞移植 (HSCT)（接受者） □ 免疫抑制疗法，包括长期使用皮质类固醇、化疗、放射疗法、器官移植后疗法、生物制剂和某些抗风湿药物 □ 恶性肿瘤，包括白血病和淋巴瘤 □ 镰状细胞病或其他血红蛋白病 □ 实体器官或胰岛细胞移植（接受者） □ 慢性心脏病 □ 慢性脑脊液漏 □ 糖尿病 □ 慢性肝病，包括乙肝和丙肝 □ 任何原因导致的肝硬化病因 □ 慢性肾病，包括肾病综合症 □ 慢性呼吸道疾病，不包括哮喘，但接受高剂量皮质类固醇治疗的患者除外 □ 可能影响口腔分泌物清除的慢性神经系统疾病 □ 疗养院、养老院、慢性病护理机构或病房的居民 □ 人工耳蜗（植入前/植入后）– 仅适用于年龄 <65 岁的人 IPV、Tdap-IPV、Td-IPV 客户姓名：_____________________________ 出生日期（年/月/日）：______________________________________ 第 1 剂 最后一次接种日期（如适用）：_______________（年/月/日）
公共资助的高风险疫苗订购表
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