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此图表并非承保范围的完整描述。完整的计划描述包含在每个计划颁发的相应承保范围证明或计划文件中。我们已尽一切努力确保此图表的准确性。如果此图表中的陈述与适用的合同、证明或附加条款不同，则以这些文件的条款和条件为准。此图表假设所有服务均由参与的医疗保健提供者在需要时提供。所有福利如有变更，恕不另行通知。1. 所述承保范围适用于 GradCare 1 级。有关网络外服务的详情，请致电 BCN。2. 所述承保范围适用于 UM Premier Care 提供者网络 1。可通过 BCN 的州级网络（提供者网络 2）联系其他提供者。网络 2 提供者的个人年度自付额为 $2,000，每个家庭年度自付额为 $4,000。需要网络 1 PCP 转诊才能访问网络 2 提供者。
2024 年健康计划覆盖范围比较表
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