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病例管理是一项 PPO 护士协助病情严重的会员获得适当的支持和服务以便会员达到最佳健康水平的服务。医疗必要性或医疗必需性承保服务由保险公司确定:a) 适合会员病情、病痛、疾病或伤害的症状和诊断或治疗;b) 用于诊断或直接护理和治疗会员的病情、病痛、疾病或伤害;c) 符合现行医疗实践标准;d) 主要不是为了会员或会员的医疗保健提供者的方便;以及 e) 可以安全提供给会员的最适当的服务来源或水平。当应用于住院治疗时,这进一步意味着由于所提供服务的性质或会员的病情,会员需要作为住院患者接受急性护理,并且会员无法作为门诊患者接受安全或充分的护理。预先认证是致电 PPO 获得授权的过程,在提供服务之前,PPO 将审查和批准订阅证书中列出的所有非紧急住院入院和指定程序和服务,以确定是否属于承保范围。回顾性审查 PPO 将在必要时完成临床后审查,以确定治疗是否符合承保范围准则。根据此审查,将批准或拒绝与治疗相关的索赔。

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