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纽约州 (NYS) 是全美医疗补助人口第二多的州，仅次于加利福尼亚州，也是 41 个采用医疗补助管理式医疗模式而非单纯按服务收费模式的州之一。管理式医疗组织 (MCO) 覆盖了纽约州大约 80% 的医疗补助参保者，或者说，在纽约州大约 700 万医疗补助成员总数中，约有 600 万 MCO 参保者。三种最大的 MCO 类型是主流（92% 的参保者）、健康和康复计划（HARP，3%）和管理式长期护理（MLTC，5%）。纽约州使用“任何愿意计划”认证模式来授权其 MCO 参与市场。在 41 个实施医疗补助管理式医疗的州中，纽约州是六个不使用采购来选择 MCO 的州之一。纽约州的医疗补助管理式医疗 (MMC) 计划有着不断创新的历史，这得益于该州长期以来的大量投资和努力。然而，与该国许多其他 MMC 计划一样，纽约州的 MMC 计划仍然面临重大挑战，并有改进的机会。本报告重点介绍 MMC 计划目前面临的挑战，并探讨应对这些挑战的潜在解决方案，重点是合同方式和执行。本报告发现，MLTC 市场面临的挑战最为严峻。相对于同类州市场，纽约州拥有大量 MLTC 计划，其中许多计划的注册率较低。这种组合导致管理成本增加和盈利能力下降、会员投诉率上升、供应商负担增加以及州资源紧张，无法有效管理这些计划。MLTC 的其他关键问题包括计划与 Medicare 的整合有限、计划质量低于标准（尤其是在北部地区）以及衡量可及性和质量的挑战。鉴于许多挑战源于市场分散，使用采购作为选择最佳数量和计划集的机制是实现变革的潜在关键杠杆。纽约州主流市场在市场构成方面面临着类似的挑战。纽约州主流市场拥有的计划数量比除一个同类州外的所有同类州都要多，这给会员、提供商和州带来了痛点。尽管平均而言，主流计划在质量和成本方面优于同类州，但许多计划表现不佳（即成本高而质量低）。推动竞争并通过采购选择最佳计划可以提高整体绩效。从市场构成到医疗服务，行为健康 (BH) 是主流和 HARP 面临的最大挑战。尽管州政府持续投入和努力，但 BH 面临的主要挑战是获取途径不足、BH 护理管理模式和服务利用率低以及过去几年 BH 质量指标改善有限。虽然这些挑战不仅仅是管理式医疗的责任，但当前市场受到 HARP 产品设计决策的影响，护理管理中角色和职责重叠，以及合同执行困难。采购将使州政府能够全面重新思考管理式医疗中的 BH 模式。应对 MLTC、Mainstream 和 HARP 中发现的挑战需要采取整体战略。本报告重点介绍州政府在 MCO 管理中的三个杠杆：选择计划、优化示范合同以及通过持续监督 MCO 绩效来执行示范合同。所有三个杠杆必须协同工作才能实现预期结果，并且这些杠杆通常相互依存。例如，各州利用重新采购机会来改善合同标准并明确执行机制。
管理式医疗组织服务最终报告
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