机构名称：
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2. 请确认您被诊断出患有哪些精神疾病；（在所有适用的框中打 X） a) 焦虑/抑郁（没有任何注意力、记忆力或激动受损） b) 焦虑/抑郁（有自杀想法或注意力、记忆力或激动受损） c) 双相情感障碍 d) 饮食失调（神经性厌食症、贪食症） e) 强迫症/创伤后应激障碍 f) 人格障碍（任何类型） g) 精神分裂症/精神病/妄想症/分裂情感性障碍 h) 其他（请说明） 3. 在过去 12 个月内，您是否与您的医疗保健专业人员就您的精神健康状况进行过任何联系（任何电话、视频或面对面咨询）。 日 月 年 医生
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