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外科诊所自我评估表
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我，（请用正楷书写）_________________________________，RPH # _____________________ 特此证明我已阅读、审阅并完成了我担任咨询药剂师的诊所的自我评估。任何在此发现的缺陷将在 ______________（日期）之前纠正。自我评估已尽我所能地完成了，我承认未能纠正任何发现的缺陷可能会导致董事会采取行动。我理解所有回复均需经过药房委员会的核实。我进一步声明，根据加利福尼亚州法律的伪证处罚规定，我在此自我评估表中提供的信息真实准确。

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