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同意服务，HIPAA隐私信息和医疗记录，我已提供疫苗信息表（VIS）和/或提供有关我收到的疫苗的信息。我了解疫苗的所有好处和风险，并有机会就其提出问题。我自愿对可能产生的任何反应承担全部责任。我要求将疫苗送给我，并授权和指示该卫生保健提供者在此授权期间使用或披露我的健康信息，以授予该医师，负责该提供者接种疫苗的人（常设订单从业人员（_____________________博士）（__________________）的特定健康信息，我的保险计划和其他医疗机构，需要对我的保险计划或医疗机构进行目的。这仅允许该提供商披露以下病历：仅与今天接种的疫苗有关的文件。此授权将保持有效，直到我的医疗保健提供者将我的健康信息透露给上述收件人为止；我的医疗保健提供者不能保证接收者不会向第三方披露我的健康信息。可能不要求第三方遵守本授权或适用的联邦和州法律，以使用和披露我的健康信息。我知道我可以随时拒绝或撤销此授权。撤销将立即有效，Xson M \ Heal Whwhaueyideu¶vUeceisw ueceisw of M \ Zuiwwen Nowice。我知道，此授权将保持有效，直到本授权到期或我向我的医疗保健提供者提供书面通知。i Haye acknozed whaw whaw i haye ueceiy ueceiy ueceiy of Provider的Inc的隐私惯例通知，可以根据我的要求提供。用于Medicare帐单：我授权此提供商发布信息并要求付款。我了解我在申请付款时提供的信息是正确的。我授权发布所有记录以根据此请求采取行动，并要求代表我支付福利。Signature of patient or guardian: ______________________________________________ Date:__________________
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