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for Individuals Under 18 Years of Age Section 1: Information about the child to receive Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine (please print): ________________________________________________________ ____________________________ _______________ Child's Name (Last, First, MI) Date of Birth (mm/dd/yyyy) Age ________________________________________________________ ______________________________ __________ ______ Street Address City State Zip ________________________________________________________ __________________________________________________ Telephone Email Section 2: I nformation on the risks and benefits of the Pfizer BioNTech COVID-19 Vaccine: The Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine may prevent the person vaccinated from getting COVID-19.没有美国食品药品监督管理局（FDA） - 批准的疫苗可以预防19.Covid-19。但是，FDA已授权使用辉瑞-biontech Covid-19-19疫苗的紧急使用，以防止在紧急使用授权（EUA）下16岁及以上的个人中的Covid-19。辉瑞-biontech Covid-19疫苗被以2剂量系列（相隔3周）送入肌肉。Pfizer-Biontech Covid-19疫苗可能无法保护所有人。pfizer-biontech疫苗已经报道的副作用包括注射部位疼痛，疲倦，头痛，肌肉疼痛，发冷，关节计划，发烧，注射部位肿胀，注射部位发红，恶心，感觉不适，淋巴结肿胀。辉瑞-biontech Covid-19疫苗可能会引起严重的过敏反应。在获得pfizertech Covid-19疫苗的剂量后，通常会在几分钟到一小时内发生严重的过敏反应。因此，疫苗接种提供者可以要求接种疫苗的人留在接种疫苗后接受疫苗以进行监测的地方。严重的过敏反应的迹象可能包括呼吸困难，面部和喉咙肿胀，快速心跳和/或整个身体的皮疹不良。Pfizer-Biontech Covid-19疫苗“接受者和护理人员的情况说明书”可在https://www.fda.gov/media/1444414/download上找到。第3节：未成年人疫苗接种的同意：我已经审查了上面第2节中Pfizer-Biontech Covid-19疫苗的信息或风险和收益，并了解风险和福利。在下面提供我的同意时，我同意：
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