姓名：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________/_______/_______我知道，由于我对血液或其他潜在感染的材料的暴露，我可能会受到肝炎的风险，即获得Hepatiation bv Virus（HBV）。我有机会免费向我自己接种乙型肝炎疫苗。但是，我当时降低了丙型肝炎疫苗接种。我知道，通过降低这种疫苗，我仍然有获得一种严重疾病的乙型肝炎的风险。将来我继续接触血液或其他潜在感染材料，并且我想接受乙型肝炎疫苗接种疫苗，我可以无图表收到疫苗接种系列。签名：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________