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同意服务,医疗记录和HIPAA隐私信息Medicare/Medigap政策持有人:我要求并分配授权的Medicare和/或Medigap福利(如适用),代表我向我提供给我的任何产品或服务的巨型鹰药物。我授权将有关我的医疗信息发布到医疗保险和医疗补助服务中心,我的Medigap保险公司及其代理商,以确定为这些或相关服务支付的福利。所有患者:我承认收到巨人鹰的隐私惯例通知,并授权向联邦和州当局以及任何涵盖健康保险提供者发布免疫信息。对于本文指示的疫苗,我承认收到相关的疫苗信息表(VIS)或EUA情况表。我确认我有机会提出问题,并且我自愿对可能产生的任何反应承担全部责任。我要求对我或确定的患者要求进行免疫接种。i,对我自己,我的病房,继承人,执行者,个人代表和分配,此处释放巨型Eagle,Inc。,托管设施及其管理和运营公司和所有者,活动的发起人以及每个实体的分支机构,每个实体的分支机构,与任何以及与任何以及任何与任何以及任何与任何相关的接收者,承包商,承包商,代理商和所有人的联系此处指示的免疫。此外,我确认我要求自己的风险要求和访问这些服务,并且不会在任何情况下以任何损失,责任,负责,负责,或以任何方式负责任何损失,身体伤害,死亡,死亡或损害或损害或遭受的任何时间或遭受的疫苗或造成疫苗的访问或访问量的疫苗或造成的疫苗或造成的疫苗或造成的,或者是访问了该疫苗或访问量的情况。

巨型鹰流感疫苗接种形式

巨型鹰流感疫苗接种形式PDF文件第1页

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