2016年12月,护理质量委员会(CQC)发表了报告“学习,坦率和问责制:NHS Trusts审查方式的评论,并调查了英格兰患者的死亡”(参考文献1)。发现,大多数信托基金会进行了某种形式的死亡率审查,但是,方法论方面存在很大的差异,并且对死亡的学习贡献没有足够的优先级,因此错过了有价值的改进机会。该报告还指出,与弱势群体的照顾以及更多与家人和护理人员互动的人可以从他们的见解中识别和学习。对此,国家质量委员会于2017年4月发布了“从死亡中学习”(参考2)框架,该框架概述了一个框架,以便将信托采用以标准化NHS的审查和调查死亡。预计,急性信托和其他医疗保健组织应纳入指导,使死亡率和发病率审查与其治理体系保持一致,以衡量提供安全有效的护理,重点关注服务中使用的系统和流程。已根据“从死亡中学习”(参考2)框架制定了该政策,该框架指出,该框架必须建立批准的政策,概述了必须接受死亡率审查的特定患者群体的运营过程,并包括以下 -
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