机构名称：
¥ 1.0
说明：当请求通过远程技术提供 HCBS 豁免服务时，对于表 1 中请求的所有服务，以下问题的答案必须为是。如果答案为否，则答案为否的服务无法通过远程技术提供。所有请求的远程服务都必须在此表格中表示。护理经理必须适当地记录个人和/或家庭/代表（如果适当）已表达意愿并提供书面知情同意使用远程技术。护理经理必须在单独的同意书中记录此内容，该同意书应纳入生活计划或生活计划本身，在第 I 部分的叙述中，在第 II 或 III 部分的特殊考虑中，或在第 VI 部分的会议摘要中。
通过远程技术接受家庭和社区服务 (HCBS) 的评估
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