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§ 有限数量的福利使用共同保险——家庭透析、家庭输液治疗、糖尿病用品、耐用医疗设备 (DME) 和假肢。在有免赔额的计划中,这些费用分摊在计划免赔额之后适用。‡ 对于 PreventiveRx Plus 药品清单上的药品,免除免赔额。1 所有计划都嵌入了免赔额和自付费用最高限额,这意味着每个家庭成员都有个人免赔额和自付费用最高限额。个人家庭成员支付的任何免赔额或自付费用最高限额都适用于家庭免赔额/自付费用最高限额,但任何家庭成员支付的家庭免赔额/自付费用最高限额都不会超过其个人免赔额/自付费用最高限额。2 初级保健医生 (PCP) 和专科医生 (SPC) 费用分摊适用于会员的常规 PCP 或 SPC 的医疗办公室就诊和虚拟就诊。注意:PCP 费用分摊不适用于 Link 计划的虚拟初级保健就诊,非 HSA 计划的此类就诊可全额报销,但需扣除免赔额,HSA 计划的此类就诊可全额报销。3 费用分摊适用于我们的在线提供商 K Health 通过其附属提供商团体提供的医疗聊天和初级保健虚拟就诊。4 费用分摊适用于我们的在线提供商 LiveHealth Online (LHO) 提供的虚拟就诊 – 紧急/急性医疗和行为健康服务(心理健康/药物滥用)。此外,所有医疗计划均包含未来妈妈母乳喂养支持在 LHO 上的免费就诊。5 对于有免赔额的计划,药房费用分摊在所列等级的免赔额之后适用。6 所有计划均包含零售 90(R90)。会员可以从参与的零售药房以 3 倍的零售费用分摊价格购买药品等级 1-3 的 90 天维持药物。 7 药房计划可能使用 4 级(1 级/2 级/3 级/4 级)或 4 级拆分(1 级)(1a 级/1b 级/2 级/3 级/4 级)药品清单。有关计划详情,请参阅福利摘要 (SOB),网址为

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