机构名称：
¥ 1.0
药物计划 1：预防：$0；所有其他：免赔额和共同保险药物计划 2：预防：$0；首选仿制药：$15；非首选仿制药：$30；首选品牌：$125；非首选品牌：$250；特殊药物：医疗免赔额和共同保险药物计划 3：预防：$0；首选仿制药：$15；非首选仿制药：$25；首选品牌：$75；非首选品牌：$150；特殊药物：医疗免赔额和共同保险药物计划 4：预防：$0；首选仿制药：$20；非首选仿制药：$20；首选品牌：$40；非首选品牌：医疗免赔额后 $80；特殊药物：医疗免赔额后 $350非首选仿制药：15 美元；首选品牌：30 美元；非首选品牌：60 美元；特种药品：250 美元
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