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HIV □ 丙型肝炎 □ 请转发所有相关病理学检测的副本 □ 医生姓名首字母_____ 此表格必须由医生或授权注册护士（免疫接种提供者）签字 医生/注册护士姓名：执业印章 ___________________________________________ 签名：__________________________________ 医疗机构：__________________________
弗里曼特尔圣母大学医学院
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