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简介 1. 所有诊所都应根据其 GMS 统一合同条款为所有注册患者提供核心服务。因此，本服务的规范概述了统一合同服务范围之外的一般和更专业的服务，并在诊所通常的服务模式之上为额外服务提供报酬。规范的任何部分均不得以任何形式、任何遗漏或任何暗示来定义或重新定义统一合同。 2. 复杂多病和虚弱补充服务 (DSS) 认识到威尔士 NHS 面临巨大压力，尤其是在冬季，以及那些最有可能出现病情失代偿或恶化的人长期住院的风险，以及长期住院后急性入院和脆弱性增加的风险。 (DSS) 的目标是通过在诊所通常的服务模式之外提供额外的 GMS 活动来增加先发制人的主动和预期护理，减少计划外入院和减少计划外干预。 DSS 将支持诊所审查和管理已确定的高危人群，这些患者患有多种合并症，如 COPD、心力衰竭、糖尿病和虚弱症，目前仍在家中接受治疗，直至 2025 年 3 月。3. 2023 年 10 月，威尔士政府向卫生委员会提供了“进一步加快”投资，以支持识别前 0.5% 的高危人群，并确保制定流程来审查这些患者，并实施主动监测和及时管理社区中不断升级的需求。威尔士各地的集群/卫生委员会正在就这一行动取得进展。这项 DSS 为诊所提供报酬，以提供额外的能力来完成对这一患者群体的主动和全面的慢性病审查，同时考虑对个人而言“重要的事情”，并按照相关临床路径优化治疗/管理；降低入院风险并提供持续监测。该服务可以由单个诊所提供，也可以使用集群方法提供。初步审查应面对面进行。所有审查都应由最合适的临床医生/MDT 成员完成，并确保与当地的增强社区护理规定保持一致。4. 应制定一项计划（例如未来护理计划），并通过确定计划中记录的明确定义的升级标准来支持家庭和/或护理人员遵守患者的意愿。监测审查将允许诊所评估患者的病情，回答他们或其家人/护理人员可能提出的任何问题，确定是否需要对计划进行任何修改。5.本 DSS 特别排除了那些应该已经通过护理院指导补充服务（以前的 DES）接受高级护理的护理院居民。
规范 - 复杂多种疾病和虚弱冬季 - ...
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