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长期内持续保持低错误率的组织 先前的信念:系统中存在未知的故障模式。组织的作用是发现并修复它们 1. 保持持续的态势感知 2. 检测异常和未遂事件 3. 生成和评估多个假设 4. 设计、实施和测试解决方案 5. 最终决策由最有专业知识的人做出
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