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处方提供者的证明和签名/日期我证明我是上述规定的提供商,并审查了上面的所有订单信息。我附上的信号上的任何陈述都已由我审查和签名。我证明,所有医疗必需性信息都是真实,准确和完整的,据我了解。该患者的记录包含支持文档,这证实了上述产品的利用和医疗必要性。我了解我本文规定的串联糖尿病护理产品的使用以及相关警告和预防措施。我知道,任何伪造,遗漏或隐瞒物质事实都可能使我承担民事或刑事责任。该命令的副本将作为患者病历的一部分保留。
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