机构名称：
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名称最后：___________________________________________________中间：__________________出生日期：___________只有在免疫与真诚和真诚的宗教信仰冲突的情况下，才能授予宗教豁免。出于宗教原因，应由申请人签署免疫豁免证书，或者，如果申请人是未成年人，则由父母或监护人或合法授权的代表签署。通过签署该证书，您证明免疫与真诚和真诚的宗教信仰发生冲突，而这种信仰实际上是宗教信仰，而不仅仅基于哲学，科学，道德，个人，个人或医学反对免疫的反对。在疾病爆发期间，可以将授予宗教豁免的孩子排除在育儿或学校之外。一个孩子被排除在育儿或学校的时间长度会因疾病类型和爆发周围的情况而有所不同，并且可能从几天到一个月以上。通过签署此表格，我承认爱荷华州卫生与公共服务部已在该部门的网站上发布了有关免疫接种的信息，包括：
免疫豁免宗教证书
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