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此次审查是在 2018 年 5 月 21 日当周的一次突击访问中进行的。OIG 进行了访谈并审查了与影响患者护理结果的重点领域相关的临床和行政流程。尽管 OIG 审查了一系列临床和行政流程，但 VA 医疗中心的复杂性限制了评估所有临床风险领域的能力。本报告中提出的调查结果是 OIG 访问时设施在确定的重点领域内表现的快照。虽然很难量化患者伤害的风险，但本报告中的调查结果可能有助于设施确定脆弱性领域或条件，如果得到妥善处理，可以提高患者安全和医疗质量。OIG 的快速反应小组同时访问了该设施，对三个月前发布的报告中提出改进建议的领域进行了抽查，以确定补救措施是否进展顺利（参见附录 A）。
华盛顿特区退伍军人医疗中心综合医疗保健检查计划审查
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