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IVIG MARF - 电子转诊
1) 初始治疗还是持续治疗？ 初始 持续 原始开始日期：_______________ 2) 如何给药？ 自行给药 医疗保健专业人员给药 3) 给药部位？ 提供者办公室/家庭输液 其他：_____________________________ 医院门诊设施（转至第 4 项） 医院门诊原因：_____________________________________ 4) 请提供给药地点的 NPI 编号：_____________________________________ 5) 如果是医院门诊输液，请指定给药地点？ ___________________________________________ 6) 请提供会员目前的体重（公斤）和身高（英寸）： _____________________________ 7) 适应症： 原发性体液免疫缺陷 疾病类型： ______________ 急性 IDP（格林-巴利综合征） 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (IDP) 多灶性运动神经病 实体器官移植 皮肌炎 多发性骨髓瘤 低丙种球蛋白血症 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 慢性急性妊娠 HIV 骨髓移植 重症肌无力 系统性红斑狼疮 多发性肌炎 其他____________________ 8) 请填写与患者相关的信息并提供水平： 测试反应水平日期 测试反应水平日期 IgG 低正常高 ________ _________ IgD 低正常高 ________ _________ IgM 低正常高 ________ _________ B 细胞低正常 高 ________ _________ IgA 低 正常 高 ________ _________ T 细胞 低 正常 高 ________ _________ IgE 低 正常 高 ________ _________ 血小板计数 __________________/mm 3 日期：______________ 9) 请勾选与患者相关的方框： 无法对以下情况产生反应： 蛋白质抗原 碳水化合物抗原 反复感染 预防性抗生素 结合疫苗免疫 10) 请列出过去尝试过的其他常规疗法以及失败情况： 之前的治疗 治疗日期 结果/停药原因 ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________ ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________ ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________治疗（请提供并附上适用的实验室值） 改善 请描述：____________________________________________________________ 稳定 请描述：____________________________________________________________ 恶化 请描述：____________________________________________________________ 档案中没有可用的评估；解释：___________________________________________________ 处理所有请求都需要图表注释。请添加任何其他支持性医疗信息。
ivig（静脉免疫球蛋白）
移植12。外周血祖细胞（PBPC）收集13。脐带干细胞移植14。纳入体肌炎15。多发性硬化症16。与血液恶性肿瘤有关的次级免疫抑制17。自身免疫性脑炎使用免疫球蛋白用于治疗继发于血液系统恶性肿瘤的免疫抑制，这得到了多项临床试验的数据支持。这种获得的低磁性血症被认为部分由于使用靶向B细胞的疗法，并且由于血液病恶性病过程的一部分，B细胞的克隆增殖引起的。在审查患者的身体病史和IgG血清浓度后，应做出补充外源IVIG的决定（血清IgG <500 mg/dl或≥2位低于平均年龄浓度的标准偏差）（1，30）。有各种类型的免疫介导的脑病，包括抗NMDA脑炎，VGKG相关的边缘性脑病，HU和MA2介导的脑炎。在所有年龄段的患有癌症和无癌症的患者中都可以看到这些，尤其是在年轻人和儿童中。一线治疗表现为中等成功，包括使用IVIG（15-16）。
静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗
更好（免疫调节疗法）和减少炎症症状的治疗，例如肿胀，高温和发红（抗炎疗法）。这包括：血液和器官自身免疫性疾病的免疫调节疗法。自身免疫性条件是免疫系统过度活跃的一种，导致其攻击并损害身体自身的组织。作为一种抗炎作用：节湿性炎症状况，例如关节炎。感染。疾病。•提供保护，直接起作用，但通常是短的 -
免疫球蛋白（SCIG，IVIG）C21554-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
静脉免疫球蛋白（IVIG）
18。Churg-Strauss综合征19。肠病毒脑膜脑炎20。造血细胞淋巴虫组织细胞增多症（HLH）或巨噬细胞激活综合征（MAS）21。新生儿溶血疾病22。HIV相关的血小板减少症23。Hypermunoglobulobulinemia E综合征24。嵌合抗原受体T（CAR-T）疗法的低毛素血症25。多发性骨髓瘤26。新生儿血色素瘤病，预防27。Opsoclonus-syoclonus 28。副塑性胶质性膜性共胰蛋白酶共济失调与神经母细胞瘤相关29。传输后紫红色30。rasmussen脑炎31。肾脏从具有ABO不兼容或正面匹配的活捐赠者32。与大手术，血液恶性肿瘤，大烧伤和胶原蛋白血管疾病有关的继发性免疫抑制33。固体器官移植，适用于敏感的成员34。有毒表皮坏死和史蒂文斯 - 约翰逊综合症35。有毒休克综合征36。全身性狼疮红斑（SLE）37。由于A组链球菌引起的有毒坏死性筋膜炎38。麻疹（Rubeola）预防39。破伤风治疗和预防40。预防水痘
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
IVIG和利妥昔单抗抗体相关的精神病
普通的英语摘要背景和研究目标精神病是一种精神健康状况，使人们对现实的看法不同，从而导致幻觉或妄想。有一些证据表明，很少有精神病可能是由影响大脑的血液中特定的抗体引起的。抗体是人体对抗感染的分子。有一些证据表明摆脱这些抗体可能会改善精神病的症状。免疫疗法可能对精神病患者有帮助。免疫疗法是一种旨在提高人体自然防御癌症的治疗方法。该试验结合了快速行动治疗（IVIG），以诱导症状缓解（阻止其返回），并通过长期疗法（Rituximab）（Rituximab）保持缓解。这项研究的目的是检查免疫疗法是在第一集精神病（FEP）（FEP）或缓解后复发的有效治疗方法，以及抗精神病药（如果需要）。
免疫球蛋白，静脉注射Ivig ascenivtm，bivigam®，...
政策中列出的条件（有关详细信息，请参见标准）•自身免疫性粘膜疾病疾病（AMBDS）•CAR-T诱导的低磁性血症•慢性淋巴细胞性白血病或小型淋巴细胞淋巴瘤•慢性炎性淋巴瘤•慢性炎症性降解型多中心疗法和变体•变体•变体•变体•变体•变体•变体•变体•变体•变体•变体•造血性干细胞移植（包括骨髓移植）•溶血性贫血 - 自身免疫性•HIV - 小儿•H ypogammagagloblobloblobloblobloblobloblobloblobloinemia与抗CD20单克隆抗体有关骨髓瘤•肌无力•重力•多聚肌炎和皮肌炎•原发性免疫缺陷障碍•原发性免疫血小板减少症（ITP）•固体器官移植
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）– 社区计划医疗福利药物政策
以下两项： o 对所有未尝试过的首选 SCIG 产品有禁忌症、不耐受症或严重不良事件史（提供商必须提交有关药物、剂量和治疗持续时间的信息）： Cuvitru ® ；和 Hizentra ® ；和 HyQvia ® ；和 Xembify ® 和 o 医生证明，根据他们的临床意见，同样的禁忌症、不耐受症或严重不良事件不会发生在 Cutaquig ® 静脉免疫球蛋白首选产品标准 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 是非首选 IVIG 产品。Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 的覆盖范围取决于首选产品标准和诊断特定标准。当满足以下条件之一时，使用 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 或 Panzyga ® 治疗对于本政策指定的适应症具有医学必要性：
免疫球蛋白（γ液）IVIG |输液治疗计划订单
Kaiser Foundation Health Plan和Washington，Options，Inc。（Kaiser Permanente）需要事先授权，以选择一组可注射的药物，这些药物可能在医师办公室或家庭输液的医疗福利下进行。这些审查旨在确保根据Kaiser Permanente Pharmacy＆Therapeutics委员会基于证据的覆盖范围的持续利益裁决以及适当的利用。