机构名称：
¥ 1.0
1) 初始治疗还是持续治疗？ 初始 持续 原始开始日期：_______________ 2) 如何给药？ 自行给药 医疗保健专业人员给药 3) 给药部位？ 提供者办公室/家庭输液 其他：_____________________________ 医院门诊设施（转至第 4 项） 医院门诊原因：_____________________________________ 4) 请提供给药地点的 NPI 编号：_____________________________________ 5) 如果是医院门诊输液，请指定给药地点？ ___________________________________________ 6) 请提供会员目前的体重（公斤）和身高（英寸）： _____________________________ 7) 适应症： 原发性体液免疫缺陷 疾病类型： ______________ 急性 IDP（格林-巴利综合征） 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (IDP) 多灶性运动神经病 实体器官移植 皮肌炎 多发性骨髓瘤 低丙种球蛋白血症 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 慢性急性妊娠 HIV 骨髓移植 重症肌无力 系统性红斑狼疮 多发性肌炎 其他____________________ 8) 请填写与患者相关的信息并提供水平： 测试反应水平日期 测试反应水平日期 IgG 低正常高 ________ _________ IgD 低正常高 ________ _________ IgM 低正常高 ________ _________ B 细胞低正常 高 ________ _________ IgA 低 正常 高 ________ _________ T 细胞 低 正常 高 ________ _________ IgE 低 正常 高 ________ _________ 血小板计数 __________________/mm 3 日期：______________ 9) 请勾选与患者相关的方框： 无法对以下情况产生反应： 蛋白质抗原 碳水化合物抗原 反复感染 预防性抗生素 结合疫苗免疫 10) 请列出过去尝试过的其他常规疗法以及失败情况： 之前的治疗 治疗日期 结果/停药原因 ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________ ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________ ____________________________ _______ 至 _______ 不耐受 失败 解释：___________治疗（请提供并附上适用的实验室值） 改善 请描述：____________________________________________________________ 稳定 请描述：____________________________________________________________ 恶化 请描述：____________________________________________________________ 档案中没有可用的评估；解释：___________________________________________________ 处理所有请求都需要图表注释。请添加任何其他支持性医疗信息。
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