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路易斯安那州
备忘录 日期：2024 年 12 月 17 日 致：所有路易斯安那州医疗补助处方提供者和药剂师 来自：医疗补助执行董事 Kimberly Sullivan 主题：路易斯安那州医疗补助药房 COVID-19 疫苗应对措施从公共卫生紧急情况 (PHE) 延长至 COVID-19 自 2025 年 1 月 1 日起，路易斯安那州医疗补助按服务收费 (FFS) 药房计划和管理式医疗组织 (MCO) 将延长公共卫生紧急情况 (PHE) 下的 COVID-19 疫苗应对措施。延期适用于向 Gainwell Technologies 提交的 FFS 药房索赔和向 Prime Therapeutics, LLC 提交的 MCO（Aetna、AmeriHealth Caritas、Healthy Blue、Humana Healthy Horizons、Louisiana Healthcare Connections 和 UnitedHealthcare）的药房索赔。卫生与公众服务部已将某些《PREP 法案》针对 COVID-19 对策的责任保护延长至 2029 年 12 月 31 日。
涵盖的行为健康服务指南（...
AHCCC涵盖的行为健康服务指南（CBHSG）作为有关行为健康服务和常用帐单代码的一般信息的资源。本指南不会取代AHCCCS医疗政策手册（AMPM）AHCCCS承包商操作手册（ACOM），费用服务（FFS）提供商手册或AHCCCS IHS/部落提供者账单手册中包含的任何信息。AHCCCS-contracted Managed Care Organizations (MCOs) and providers shall conform all billing practices to comply with all federal, state and local laws, rules, regulations, standards, executive orders, AHCCCS and/or MCO provider manuals, policy requirements, and standards (including reference tables), ICD10, CPT, HCPCS, CDT, and Health Insurance Portability and Accountability Act Transactions and Code Sets （HIPAA TCS）合规性标准，尽管本文档中包含的任何内容，无论是明示的还是暗示的。CBHSG不包含所有可用代码或打开代码的详尽列表；有关开放行为健康相关代码的完整列表，请参见AHCCCS医疗编码资源和服务费时间表的费用。提供者遵守账单惯例应遵守所有联邦，州和地方法律，规则，法规，标准，行政命令，AHCCC和/或MCO提供者手册，政策和AHCCCS提供者参与协议。计费惯例和遵守所有适用标准在AHCCC，TRBHAS和MCOS进行的标准监控和审计活动中需要进行验证。可以根据医疗必要性批准对服务频率或持续时间限制的例外。1提供商应向适用的MCO，TRBHA或AHCCC提交例外请求，并遵循适用的程序以提交文件以支持超出限制的请求。
心理健康康复和针对性案例管理（SB58）
– 根据本章与委员会签约的管理式医疗组织 (MCO) 应建立行为健康服务的公共和私人提供者网络，并确保患有严重精神疾病的成年人和患有严重情绪障碍的儿童能够获得全面的服务。
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目的：与第42 CFR第438.210节和42 CFR第457.1230（D）节的规定一致，在托管护理合同中涵盖的服务，包括临床医生管理的药物，必须以数量，持续时间和范围提供，这些范围和范围不低于规定的范围，持续时间，并在同一服务中提供了相同的服务。尽管MCO可能对药物提出适当的限制，但MCO可能不会使用标准来确定比州计划中使用的医疗需求更具限制性的，即由供应商药物计划开发的。例如，如果成员因MCO先前的授权标准而被拒绝在托管护理中服用药物，但会根据州计划中规定的标准收到该药物，那么MCO的先前授权标准将违反上面提到的金额，持续时间和范围要求。HHSC打算在下一个机会中修改托管护理合同，以包括此要求。同样的标准适用于芯片配方和CAD覆盖范围。
爱荷华州儿童疫苗接种计划
在 Hawki 就读或出示 Hawki CO 会员 ID 的儿童必须接种私人购买的疫苗，因为他们没有资格接种 VFC 疫苗，因为 Hawki 儿童被视为已投保，因此不符合 VFC 的标准。 MCO 需支付疫苗接种费和疫苗本身费用。 这适用于在公共卫生诊所或提供商办公室接种的疫苗。
医疗补助托管护理质量预扣：2024年1月1日至2025年12月31日的付款方式
QW22-23程序中建立的量度方法将用于衡量QW24-25程序的性能水平。MCOS的集体绩效将在半年度进行评估，即2024年6月30日，2024年12月31日，2024年6月30日，2025年和2025年12月31日，以确定上述目标是否维护。每个度量将分别评估。如果维持上述目标以进行一项措施，则将授予分配给该措施的扣留美元的100％，如表1所示。如果绩效水平在目标之间，而比目标低5％，则将授予分配给该措施的50％。如果绩效水平低于目标或较低的5％，则将授予此措施的0％（如表1所示）。评分此项目所需的文件包括：
路易斯安那州的医疗补助管理护理质量战略
路易斯安那州的 Medicaid 管理式医疗计划负责为 Medicaid 参保者提供高质量、创新且具有成本效益的医疗保健。在三重目标的指导下，路易斯安那州卫生部 (LDH) 与参保者、医疗服务提供者和健康计划合作，继续构建 Medicaid 管理式医疗服务提供系统，以改善人群健康（更好的健康）、增强个人护理体验（更好的护理）并有效管理护理成本（更低的成本）。更具体地说，该部门的 Medicaid 管理式医疗目标包括： 推进循证实践、高价值护理和卓越服务； 支持路易斯安那州的创新和持续质量改进 (CQI) 文化； 确保参保者能够随时获得护理，包括通过家庭医疗和远程医疗等创新方式； 改善参保者的健康状况； 减少提供者和护理环境之间的分散性，增加整合，特别是对于有行为健康需求的参保者； 使用由卫生信息技术支持的人口健康方法，促进健康公平并解决健康社会决定因素 (SDOH)； 减少供应商和参保者的复杂性和管理负担； 协调财务激励措施并建立共享能力，通过数据和协作提高医疗质量；以及 最大限度地减少浪费性支出、不必要的使用和欺诈。如今，路易斯安那州医疗补助计划服务于 180 多万路易斯安那州居民，约占该州人口的 39%。六 (6) 个全州管理式医疗组织 (MCO)、一 (1) 个行为健康预付住院医疗计划 (PIHP) 和两 (2) 个牙科预付门诊医疗计划 (PAHP) 为路易斯安那州 90% 以上的医疗补助人口支付医疗服务费用，包括自 2016 年 7 月医疗补助扩展生效以来的 481,000 多名新成年人。这些管理式医疗实体 (MCO) 支付路易斯安那州医疗补助州计划、州法规和行政规则、医疗补助政策和程序手册中包含的医疗补助福利和服务。此外，这些 MCO 还提供指定的增值医疗补助福利和服务。路易斯安那州 MCO 的认证信息发布在医疗补助质量计划网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/subhome/47 访问。路易斯安那州 PIHP 的认证信息已发布在行为健康协调护理系统 (CSoC) 网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/page/1342 访问。路易斯安那州 PAHP 的认证信息已发布在牙科服务网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/page/2067 或直接通过 https://ldh.la.gov/assets/docs/BayouHealth/Dental/DBPM_Accreditation_Web_Posting_11.3.22.pdf 访问。2012 年 2 月 1 日，路易斯安那州卫生部 (LDH) 过渡了近 900 名000 名 Medicaid 参保者从该州已有 45 年历史的按服务收费 (FFS) 计划转变为 Medicaid 管理式医疗模式。根据指定的地理服务区域分阶段推出，全州范围推出
外部质量评审年度技术报告
报告目的 1997 年《平衡预算法案》 (BBA) 规定，与管理式医疗组织 (MCO) 签约的州政府机构需每年进行一次外部独立审查，以审查州政府机构与管理式医疗组织 (MCO) 之间签约合同中所包含服务的质量结果、及时性和可及性。《联邦法规》 (CFR) 第 42 篇第 (§) 438.350 节外部质量审查 (a) 至 (f) 规定了签约 MCO 年度外部质量审查 (EQR) 的要求。州政府需要与外部质量审查组织 (EQRO) 签约，为每个签约 MCO 进行年度 EQR。州政府还必须确保 EQRO 拥有足够的信息来进行此项审查，这些信息是从 EQR 相关活动中获得的，并且提供给 EQRO 的信息是通过符合医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 制定的协议的方法获得的。与 EQR 相关的质量在第 42 CFR § 438.320 定义中定义为“MCO、PIHP、1 PAHP、2 或 PCCM 3 实体通过以下方式增加其参保者实现预期健康结果的可能性的程度：(1) 其结构和运营特征。(2) 提供与当前专业、循证知识一致的健康服务。(3) 旨在提高绩效的干预措施。”为遵守第 42 CFR § 438.364 外部审查结果 (a) 至 (d) 和第 42 CFR § 438.358 与外部质量审查相关的活动，宾夕法尼亚州 (PA) 人类服务部 (DHS) 与 EQRO IPRO 签订合同，为签约提供该州医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 服务的管理式医疗组织开展 2023 联邦财政年度 (FFY) EQR 活动。本报告介绍了这些 EQR 活动的总体结果和 MCO 级结果。第 42 CFR § 438.364 条外部审查结果 (a) 至 (d) 要求将年度 EQR 总结为一份详细的技术报告，该报告汇总、分析和评估 MCO 向 Medicaid 和 CHIP 受助人提供的医疗服务的质量、及时性和可及性信息。该报告还必须包含对每个 MCO 在医疗质量、及时性和可及性方面的优势和劣势的评估，并提出改进建议。
免疫接种 (IZ) 服务计费
• 马里兰州医疗补助计划不承认疫苗接种代码 90471-90474 • 为成年患者接种疫苗时，请使用代码 99211（护士就诊）代替疫苗接种代码 90471-90474，除非提供者看过患者并且更高 EM 级别已适当编码。 • 儿童疫苗 (VFC) 疫苗使用附加在疫苗代码上的 SE 修饰符向医疗补助计划/MCO 收费。 • 如果提供者与医疗补助计划 MCO 联网，则提供者将为每剂 VFC 疫苗获得 23.28 美元的报销。