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乙型肝炎疫苗（灭活病毒）VAQTA®供应商
我已经阅读或向我解释了有关疫苗的HealthLinkBC文件信息，网址为https://www.healthlinkbc.ca/more/more/resources/healthlink-bc-files。我了解疫苗的益处和可能的反应以及没有免疫的风险。我已经被告知上述疫苗不应将上述疫苗交给上述客户的任何医疗原因。我知道，在极少数发生过敏反应时，将提供紧急处理。我有机会提出要回答我满意的问题。
流感疫苗同意书
我在此同意并同意安克雷奇学区为我（或我的孩子）接种流感疫苗。我了解任何疫苗都可能引起一些副作用。最常见的副作用可能包括注射部位疼痛和“轻微”流感样症状。罕见的副作用可能包括过敏反应和格林-巴利综合征。我了解疫苗的益处和风险，并同意接种疫苗。我承认，我已被告知在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种疫苗的医疗保健专业人员进行观察。此外，我在此永远免除我本人、我的继承人、遗嘱执行人、管理人和受让人、安克雷奇学区及其员工、志愿者、代理人和代表因接种流感疫苗而可能产生的任何和所有索赔、要求、诉讼和诉讼原因。我将把今天提供给我的有关我（或我的孩子）疫苗接种的信息传达给我的初级保健提供者。
同意COVID-19免疫同意COVID-19免疫
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ADNI 样本同意书
作为阿尔茨海默病神经影像学计划 3 (ADNI3) 研究的参与者，研究人员希望您在死后考虑捐献大脑。捐献将使 ADNI 研究人员能够进一步开展科学研究。在 ADNI 研究中，参与者接受多项测试，这些测试可帮助研究人员确定记忆问题是否由阿尔茨海默病 (AD) 引起 - 这些测试包括记忆和思维测试、脑部扫描、生物标志物测试和基因测试。然而，确诊阿尔茨海默病的唯一方法，以及诊断可能模仿 AD 的类似疾病的唯一方法是通过死后直接检查大脑。研究 ADNI 参与者的大脑组织（无论是否有 AD 的体征和症状）对于了解本研究中使用的工具是否有效诊断 AD 至关重要。这将使我们更接近确定 AD 原因和有效治疗方法的最终目标。捐献还为家庭成员提供了一个机会，让他们收到一份总结任何神经病理学发现（在显微镜下观察大脑组织）的报告。研究病理学家将使用特殊的组织染色技术和显微镜来识别任何异常，并确定您的记忆问题（如果有）是否由阿尔茨海默病和/或其他病理变化（组织）或可能模仿 AD 的疾病引起。为了确保捐赠过程顺利进行，您的家人必须了解并支持您同意捐献大脑的决定。我们强烈建议您与家人讨论您的决定，并让他们阅读此信息。在死亡之前进行规划将使家人更容易，并有助于按计划进行捐赠。
疫苗同意书
q 流感 q Twinrix（甲肝/乙肝组合）0、1 和 6 个月时注射 q Vaqta（甲肝）0 和 6-18 个月时注射 q Energix-B 20mcg/ml -0、1 和 6 个月时注射 q Gardasil 9 – 根据年龄重复注射 q MMR II – 一剂 q Menveo（脑膜炎球菌 ACWY）– 一剂 q Bexsero（脑膜炎球菌 B）– 0 和 2 个月时注射 q Prevnar 13（肺炎球菌）-1 剂 q Pneumovax 23（肺炎球菌）– 1 剂 q Shingrix（带状疱疹）0 和 2-6 个月时注射 q Td（破伤风）– 1 剂 q Boostrix（Tdap）– 1 剂 q Varivax （水痘）——0 和 1 个月时接种 3. 财务责任——通过以下签名，我确认我已接种上述疫苗，并授权 Spartan Pharmacy 向我的保险公司收取疫苗和管理费用。如果我的保险公司拒绝支付全部或部分金额，我同意对付款承担个人和全部责任。
疫苗同意书
我在此同意 Harris Teeter, LLC 及其关联公司和子公司的医疗保健提供者为我接种上述疫苗。我了解接种疫苗的风险和益处，并已收到、阅读和/或有人向我解释了 CDC 关于我选择接种的疫苗的疫苗信息声明 (VIS)。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。与所有医疗一样，不能保证我不会出现疫苗不良反应。我了解本表格中包含的信息可能会与州卫生部门 (SHD) 和/或州免疫登记处共享，并将保密，除非法律允许或要求，否则不会披露。如果符合条件，我授权 Harris Teeter, LLC 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人提交报销申请。如果索赔被拒绝，我了解我将负责付款。我确认我已收到隐私惯例通知的副本。此外，我同意在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15-20 分钟，以便由负责接种疫苗的医疗保健提供者进行观察。 _______________________________________________________________________________________ 日期：_______________________（患者或法定监护人签名，如果患者未满 18 岁）（仅限法定监护人：打印姓名和关系）
