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PDAB 和 UPL 对患者药品定价的影响和……
随着 PDAB 推动 UPL，评估其对关键患者可及性、患者处方药可负担性和提供者治疗选择的影响非常重要。寻求实施 UPL 的州必须进一步考虑 UPL 的下游后果及其带来的价值，同时考虑减少药物支出的替代方法。因此，州政策制定者可以使用几种替代立法和监管途径来改善患者可及性，包括确保制造商向药房福利管理者 (PBM) 提供的任何回扣或价格优惠都转嫁给患者，以降低他们的自付费用，或确保旨在帮助患者支付药物费用的制造商自付费用援助计入他们的计划分摊要求。回扣是医疗保健系统的一个复杂部分，通常作为制造商向健康计划和/或 PBM 提供的处方药补偿。回扣会影响药品供应链中的所有利益相关者（例如批发商、药房、提供者和患者）、药品成本和付款。
药品定价透明度
在典型的医药供应链中，制药商会制定药品的初始定价。然后，批发商将药品运输并出售给药房，药房再将其出售给患者。对于有保险的患者，药房会向保险公司收取部分药品费用，而患者则在药房柜台支付共付额。为了增加另一层复杂性，药房福利管理者 (PBM) 与制药公司协商回扣，以降低其客户的药品成本，这些客户通常包括政府机构、大型雇主和保险公司。PBM 保留一部分回扣，其余部分提供给客户。作为回扣的交换，PBM 将药品移至保险计划处方集中的更高层级。处方集中的最高层级意味着患者的自付费用最低，而且由于患者倾向于购买对他们来说最便宜的药品，因此最高层级的药品往往是制药公司最赚钱的药品。然而，制药公司经常以增加回扣作为提高标价的理由。3
药品处方集：目的、意图和挑战
处方药优惠券是药品制造商用来降低患者在药房购买某些品牌药品的费用分摊的营销工具。事实上，研究发现，由于优惠券的存在，净价大约高出 8%。5 这种方法被认为是针对性最差的共付额援助计划，它涉及药品制造商在给定日历年内承担商业保险患者部分费用分摊义务（即共付额、共同保险或免赔额），直到患者达到自付额最高限额。6 使用联邦健康保险（包括 Medicare Part D 和 Medicaid）时，禁止使用这些计划，因为它们可能违反联邦反回扣法规。优惠券通常在销售点与患者的保险索赔同时处理。取消患者成本考虑会鼓励使用更昂贵的药品，而不是低成本的仿制药或治疗等效的替代品，从而增加计划发起人的成本。 7 这些捐助可能是纸质优惠券、借记卡或其他未明确注明付款来源的形式。
最终合同年份 (CY) 2024 D 部分投标说明
IRA 第 11406 节修订了该法案的第 1860D-2(b) 节，在标准处方药保险要求中增加了 (b)(9) 款。该法案的第 1860D-2(b)(9) 节部分规定，对于 2024 年，此类保险为任何承保的胰岛素产品提供福利，费用分摊的月供应量不超过适用的共付额。2024 年的“适用共付额”为 35 美元。该法规禁止超过适用共付额的费用分摊，但不要求费用分摊等于适用的共付额。因此，标准处方药保险要求包括 D 部分计划承保的胰岛素产品的价值（无论该计划下的费用分摊是否等于 IRA 每月供应量的最高金额 35 美元或更低金额），这将始终作为基本福利反映在计划竞标中。因此，定义标准 (DS)、精算等价 (AE)、基本替代 (BA) 和增强替代 (EA) 计划下的胰岛素费用分摊始终反映基本保险，而不是需支付额外保费的增强保险。
健康计划名称：保险公司 1
提供者是指本节中的药房。零售：最多 31 天的供应量。邮购：最多 90 天的供应量或首选 90 天零售网络药房您可能需要从我们指定的药房获取某些药物，包括某些特种药物。某些药物可能需要预授权或可能导致更高的费用。如果您使用网络外的药房（包括邮购药房），您可能需要承担超过允许金额的任何金额。某些预防药物（包括某些避孕药）可免费获得。请参阅列出的网站以了解您的计划所涵盖的药物信息。并非所有药物都在承保范围内。您可能需要先使用成本较低的药物，然后您的保单才能为某些处方药提供福利。如果分发的药物在较低层级具有化学等效药物，则除了任何适用的共付额和/或共同保险外，还可能适用药物之间的成本差异。处方药费用需扣除年度免赔额。
健康计划名称：保险公司1
提供者是指本节目的的药房。零售：最多31天的供应。邮购：最多需要90天的供应或首选90天的零售网络药房，您可能需要从我们指定的药房中获取某些药物，包括某些特种药物。某些药物可能具有预授权的要求，或者可能导致更高的成本。如果您使用网络外药房（包括邮购药房），则可能负责超过允许金额的任何金额。某些预防药物（包括某些避孕药）无需涵盖。请参阅列出的网站以获取有关您计划涵盖的药物的信息。并非所有药物都涵盖。您可能需要在您的保单下使用某些规定药物之前使用较低成本的药物。如果分配的药物在较低层的化学上具有相同的药物，则可以应用药物之间的成本差，除了任何适用的共汇和/或共同保险外。处方药费用受年度免赔额的约束。
健康保险和生物标志物检测覆盖范围
• 您是否需要保险公司预先批准生物标志物检测才能获得承保？ • 您尝试获得的特定生物标志物检测是否属于您的计划承保范围？ • 是否有针对生物标志物检测或您的特定检测的医疗保险政策？如果有，您是否符合该政策下的“医疗必要性”标准？ • 该检测是否被视为伴随诊断检测？这是指检测有助于将患者与特定药物或疗法相匹配。如果是，则可能获得承保。如果不是，您的诊断或检测可能被视为“实验性或研究性”且不在您的保单承保范围内。 • 您是否必须使用特定的检测机构进行生物标志物检测才能以“网络内”费率支付？ • 在您的保险公司批准与您的癌症特定肿瘤标志物相关的靶向治疗之前，您是否需要向其提供生物标志物检测结果？ • 循证指南（例如美国国家综合癌症网络 (NCCN) 或美国临床肿瘤学会 (ASCO)）是否推荐将生物标志物检测作为您的诊断的标准治疗？这些建议是否包含在已批准的指南中？• 您预计的自付费用是多少，包括未满足的免赔额、共付额和共同保险？
选择退出维护
带退出功能的维护选择 常见问题解答 问：什么是维护选择计划？ 答：维护选择让会员可以选择在 CVS Caremark 邮购药房或 CVS Pharmacy 零售店获取 90 天的维持药物供应。无论哪种方式，他们支付的共付额相同。 问：什么是带退出功能的强制性维护选择 答：在 Aetna 网络内的任何药房进行两次 30 天供应的零售获取后，会员必须通过 CVS Caremark 邮购配送或 CVS Pharmacy 获取 90 天供应的维持药物，除非他们致电 Aetna 药房管理部门选择退出。如果他们致电选择退出，他们可以继续在网络内的任何零售药房获取 30 天供应的维持药物而不受处罚。如果他们不致电并且不切换到 90 天供应，他们将负责 100% 的费用分摊 问：带退出功能的强制性维护选择的退出流程如何运作？答：会员达到维持药物 30 天供应量上限后，将收到一封信函，告知他们必须做出选择。会员可以：
2023 年联邦医疗保险 D 部分处方药计划（标准框架）阶段
所有 Medicare D 部分处方药计划都必须遵循 CMS 制定的规则和法规框架，但经批准的计划可以“与标准 D 部分计划一样好”或“更好”。ISU 与 Humana 的计划经 CMS 批准并遵循 CMS 框架，但总体而言 ISU 计划更胜一筹。ISU D 部分 PDP 计划规定每张处方有最高限额，参与者的最高自付额 (MOOP) 限额为 2,500.00 美元；因此，我们的计划允许覆盖范围差距中的共同保险金额为 30%，而不是标准 D 计划的 25%。个人标准 D 计划通常没有自付最高限额。许多个人标准 D 计划都以会员先支付的免赔额开始。ISU Humana 计划没有会员需要支付的免赔额。我们从共付额或共同保险开始。所有 D 部分计划都有一个初始承保阶段，该承保阶段持续到药品总成本（会员支付的金额加上 Humana 支付的金额）达到 4,660.00 美元为止。在初始阶段，ISU PDP 计划的会员支付共付额或共同保险百分比，但 ISU PDP 计划在初始阶段每 30 天供应的最高金额为 50.00 美元。第二阶段被称为承保“缺口”或“甜甜圈洞”。2011 年之前，D 部分标准框架不包括任何处于第二阶段的承保范围。之所以称为缺口或甜甜圈洞，是因为那里什么都没有！自 2011 年以来，ACA 规则已经填补了所有计划的缺口。缺口承保现在意味着 ACA 药物缺口折扣的开始，即药物成本降低。这种减少并不一定会减少我们的会员在第二阶段支付的费用。对于 ISU 计划，在第二阶段，30% 的共同保险最高限额仍然为 30 天供应的仿制药 10 美元和 30 天供应的首选品牌药物 50 美元。对于非首选品牌或特种药物，共同保险百分比适用，没有 50 美元的上限。因此，如果会员达到了差额，那么一次购买花费 50 美元的处方药在下次购买时可能会花费数百美元。对于所有承保处方，ISU Humana 计划每位会员每年的最高自付费用为 2,500.00 美元。在您的自付药品费用达到 2,500.00 美元后，Humana 将支付您 100% 的总药品费用。框架的各个阶段在 Humana 发送给使用 ISU Humana 计划购买处方药的会员的每个人的“SmartSummaryRx”中有所提及。第三阶段也称为灾难阶段。当药品总成本达到 7,400.00 美元时，此阶段开始。您可以在不达到 ISU Humana 计划的最高自付费用的情况下进入此阶段。如果您尚未达到最高自付费用，您将支付以下两者中较大的金额：5% 或仿制药/多源药物的 4.15 美元/10 美元。35 到年底之前所有其他药物的免税限额或将达到最高 2,500.00 美元。
2025 年 Cigna 医疗保健计划 - 田纳西州
*除非上文另有说明，否则所有计划均在市场内外提供。本摘要部分仅包含重点内容。这些计划不涵盖网络外服务。符合条件的网络外紧急服务在计划文件中定义的网络内福利水平上得到保障。完整的福利信息（包括计划福利排除和限制）可在此处获得：https://www.cigna.com/individuals-families/policy。如果满足特定要求，美洲原住民和阿拉斯加原住民可能有资格获得税收抵免和特殊费用分摊减免。如果符合条件，美洲原住民/阿拉斯加原住民将为所有符合条件的计划支付 $0/0% 的免赔额。1. 年度免赔额（当每个成员都达到其年度个人免赔额或任何家庭成员组合达到年度家庭免赔额总额时，个人/家庭免赔额即满足，包括医疗和药房）。2. 共同保险（您为承保的医疗服务支付的金额）。 3. 年度自付费用最高限额（个人/家庭共付额、免赔额、共同保险和药房费用计入自付费用最高限额）。 4. 计划可能有所不同。包括符合条件的网内预防保健服务。某些预防保健服务可能不在承保范围内，包括大多数旅行免疫接种。请参考计划文件，了解承保和不承保的预防保健服务清单。 5. 作为您健康计划的一部分，Cigna Healthcare 通过位于 myCigna 上的全国远程医疗提供商 MDLive 提供专门的虚拟护理。提供商对向患者提供的任何治疗负全部责任。视频聊天可能并非在所有地区或所有提供商都可用。此服务与您的健康计划网络无关，可能并非在所有地区都可用。并非所有计划都提供轻微急性医疗护理的 0 美元虚拟护理福利。HSA 计划和非轻微急性医疗护理可能适用共付额、共同保险或免赔额。虚拟护理不能保证会开出处方。请参阅计划文件，了解虚拟护理服务和费用的完整描述，包括其他远程医疗/远程医疗福利。对于 IL 客户，可能需要初级保健提供者的转诊才能进行专家虚拟访问。所有 IFP 计划订阅者均可享受以下虚拟护理福利：• 虚拟护理常规访问 - 医生办公室 (PCP) = 匹配办公室 PCP 费用分摊• 虚拟护理健康 - 医生办公室 (PCP) = $0 / 0%• 虚拟护理 - 医生办公室 (SPC) = 匹配办公室 SPC 费用分摊• 虚拟护理 - 皮肤科 = 匹配办公室 SPC 费用分摊。通过 MDLIVE 进行的虚拟皮肤科访问是通过异步消息传递完成的。需要测试的诊断无法确认。客户将被转介寻求面对面护理。• 虚拟护理 - 行为健康 = 匹配办公室 BH 费用分摊 • MDLive 初级保健医生 = 匹配办公室 PCP 费用分摊 • MDLive 专科护理医生 = 匹配办公室 SPC 费用分摊（这是一项皮肤科福利） • MDLive 紧急护理 = $0 / 0%。符合条件的预防护理的虚拟护理费用为 $0（无费用分摊），轻微急性医疗状况的专用虚拟紧急护理费用为 $0。并非所有计划都提供。HSA 计划和非轻微急性医疗护理可能适用共付额、共同保险或免赔额。作为您的健康计划的一部分，Cigna Healthcare 通过位于 myCigna 上的全国远程医疗提供商 MDLive 提供专用虚拟护理。提供商对向患者提供的任何治疗负全部责任。