机构名称：
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提供者是指本节中的药房。零售：最多 31 天的供应量。邮购：最多 90 天的供应量或首选 90 天零售网络药房您可能需要从我们指定的药房获取某些药物，包括某些特种药物。某些药物可能需要预授权或可能导致更高的费用。如果您使用网络外的药房（包括邮购药房），您可能需要承担超过允许金额的任何金额。某些预防药物（包括某些避孕药）可免费获得。请参阅列出的网站以了解您的计划所涵盖的药物信息。并非所有药物都在承保范围内。您可能需要先使用成本较低的药物，然后您的保单才能为某些处方药提供福利。如果分发的药物在较低层级具有化学等效药物，则除了任何适用的共付额和/或共同保险外，还可能适用药物之间的成本差异。处方药费用需扣除年度免赔额。
健康计划名称：保险公司 1
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