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HealthPartners Minnesota 个人计划指南
- 除非另有说明，否则门诊就诊和处方共付额不受免赔额限制 - 对于网络内服务，预防性护理 100% 承保 - 所有计划均包括 18 岁以下儿童的儿科牙科护理 - 所有计划均有网络外承保： - 免赔额：个人 20,000 美元 / 家庭 40,000 美元 - 会员在免赔额后支付 50% - 自付费用最高限额：无限制
2025 年计划亮点
仅针对在美国境内被承保的紧急和急需服务。享受此福利的会员可在美国或其领土外暂时停留长达六个月，在此期间继续参加此计划。此承保还包括全球救护车服务。每次接受承保的全球紧急/紧急服务均需支付网络内共付费用。
2025 年健康计划覆盖范围比较表
4 自付费用最高限额不包括未承保的费用，以及所有计划中超过计划允许的特定服务金额的费用。5 协商团体的共付费用可能有所不同。6 平价医疗法案建议的预防服务 7 您的医生可能会提供预防服务，例如胆固醇筛查测试，作为门诊的一部分。请注意，您的计划可能会要求您支付
Penske TCN计划收益 - ACC的UAW退休人员...
处方药您的处方药物共付额（包括邮购Copays）可能受到医疗保险所需的年度自付费用最大的约束。零售 - 30天供应$ 15 COPAY-通用药物$ 50 COPAY-首选品牌药物$ 100 COPAY-非脱颖而出的品牌药物处方处方和从非网络药品获得的补充额，以批准金额的75％偿还，少于成员的Copay。Mail Order - 90 day supply $30 copay - Generic drugs $100 copay - Preferred brand name drugs $200 copay - Non-Preferred brand name drugs Specialty Drugs – 30 day supply Retail: $15 copay - Generic drugs $50 copay - Preferred brand name drugs $100 copay - Non-Preferred brand name drugs Mail Order: $30 copay - Generic drugs $100 copay - Preferred brand name drugs $200 copay -零售和邮购的非偏爱品牌药物成员仅限于30天的供应，某些特种药物仅限于每次填充物的15天供应。其他服务口服和可注射的避孕药戒烟药量减肥药忍受药不孕药
2025 年医疗计划比较和费用摘要
下表概述了 USNH 教职员工退休人员和 LTD 员工可用的医疗计划。将继续提供三种医疗计划选项，但 2025 年计划的免赔额、共同保险和共付额会有所变化。您将被映射到与您 2024 年的保险范围最相似的新医疗计划。有关 2025 年保险范围的详细信息，请参阅下面的医疗计划比较和费用摘要。如果您有疑问，请联系 Joye Cushing，电话：603-862-0930，或发送电子邮件至 joye. cushing@usnh.edu。
升天医疗计划
*注释：（1）通过网络外提供者产生的任何索赔都可能导致对成员的余额计费和/或其他费用。（2）所需的事先授权 - 未能确保某些服务事先授权可能会导致计划未支付的保险/福利。要查看需要事先授权的服务的完整和最新列表，请访问www.mysmarthealth.org。所有住院入院都需要事先授权，未能确保预先入院的事先授权可能会导致计划下的福利降低。（3）提升网络包括所有升天的卫生部 - 超过36,000个护理现场的一致性提供者 - 包括139家医院和19个州和哥伦比亚特区的39多个高级生活设施。（4）在某些情况下，当服务网络提供商无法获得服务时，会员可以从国家网络提供商那里获得服务，并且将在提升网络福利级别处理此类服务。福利提升。有关所需福利提升过程的更多信息，请访问www.mysmarthealth.org。（5）可以适用单独的提供商Copays。
2025 年医疗计划比较：普通员工
1. 福利使用费：添加配偶/州注册同居伴侣的费用，该同居伴侣可通过雇主获得医疗保险。2. 免赔额：计划开始支付之前您每年支付的金额。3. 自付限额：您每年可以支付的承保服务费用份额的最高金额，包括免赔额、共付额和共同保险。4. 所有服务都必须是医疗必需的。有关详细信息、限额、限制和预授权要求，请参阅计划指南。
2025医疗计划比较：过境ATU 587名员工
1。福利访问费：增加配偶/州注册的国内合作伙伴的费用，他们可以通过雇主获得医疗保险。2。可扣除额：您每年支付的金额在计划开始支付之前。3。自付限额：您每年可以支付的最多支付的承保服务费用（包括可扣除，共付额和共同保险）。4。所有服务都必须在医学上是必要的。有关详细信息，限制，限制和预授权要求，请参见计划指南。
